Ban hành Công văn 224/BYT-BH năm 2025 hướng dẫn thanh toán trực tiếp tiền thuốc cho người có thẻ BHYT.

Trước đó, BHXH Việt Nam có Công văn 4897/BHXH-CSYT đề nghị Bộ Y tế cho ý kiến về mẫu phiếu xác nhận các nội dung về thuốc, thiết bị y tế thuộc phạm vi thanh toán và điều kiện thanh toán cấp kèm theo đơn kê hoặc giấy ra viện để người bệnh nộp cho cơ quan BHXH khi đề nghị thanh toán trực tiếp.

Trả lời Công văn 4897/BHXH-CSYT của BHXH Việt Nam, Bộ Y tế hướng dẫn thanh toán trực tiếp tiền thuốc cho người có thẻ BHYT như sau:

Đối với mẫu phiếu xác nhận

Căn cứ khoản 1 Điều 5 Thông tư 22/2024/TT-BYT quy định, về hồ sơ, thủ tục thanh toán trực tiếp:

Hồ sơ thanh toán trực tiếp thực hiện theo quy định tại Điều 28 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP ngày 17/10/2018 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của Luật BHYT.
Căn cứ Điều 28 Nghị định 146/2018/NĐ-CP ngày 17/10/2018 của Chính phủ quy định hồ sơ đề nghị thanh toán trực tiếp như sau:

Với hồ sơ đề nghị thanh toán trực tiếp, các giấy tờ bản chụp (kèm theo bản gốc để đối chiếu) gồm: Thẻ BHYT, giấy chứng minh nhân thân theo quy định tại khoản I Điều 15 Nghị định này; Giấy ra viện, phiếu khám bệnh hoặc sổ khám bệnh của lần khám bệnh, chữa bệnh đề nghị thanh toán.

Với hóa đơn và các chứng từ có liên quan, hồ sơ và thủ tục thanh toán trực tiếp chi phí khám bệnh, chữa bệnh giữa cơ quan BHXH và người tham gia BHYT được công bố tại Quyết định 7291/QĐ-BYT ngày 7/12/2018 của Bộ trưởng Bộ Y tế về việc công bố thủ tục hành chính mới ban hành lĩnh vực BHYT thuộc phạm vi chức năng quản lý của Bộ Y tế tại Nghị định 146/2018/NĐ-CP ngày 17/10/2018 của Chính phủ. Ngoài các thành phần hồ sơ đã được quy định tại Nghị định 146/2018/NĐ-CP, không có thêm bất kỳ mẫu xác nhận nào.

Vì vậy, Bộ Y tế đề nghị BHXH Việt Nam chỉ đạo cơ quan BHXH phối hợp với các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thực hiện các thủ tục, hồ sơ thanh toán trực tiếp cho người bệnh theo đúng các quy định của Thông tư 22/2024/TT-BYT và không ban hành thêm các thành phần hồ sơ ngoài quy định.

Với các chứng từ khác có liên quan, căn cứ khoản 4 Điều 6 Thông tư 22/2024/TT-BYT quy định, Thủ trưởng cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có trách nhiệm: Ban hành quy chế hoặc văn bản hướng dẫn để tổ chức thực hiện Thông tư tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh; Hướng dẫn người hành nghề thực hiện ghi chú cụ thể việc không sẵn có thuốc, thiết bị y tế trong các trường hợp quy định trên đơn kê hoặc hồ sơ bệnh án cho người bệnh tự đi mua; Tổ chức thông tin, hướng dẫn, tư vấn về quyền lợi, mức hưởng bảo hiểm y tế của người bệnh, thông tin cụ thể cho người bệnh về việc không sẵn có thuốc, thiết bị y tế và các quy định liên quan để người bệnh quyết định.

Căn cứ vào quy định tại Thông tư 22/2024/TT-BYT, các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ban hành văn bản hướng dẫn thực hiện, trong đó có hướng dẫn người hành nghề ghi chú trên đơn thuốc, phiếu chỉ định thiết bị y tế hoặc hồ sơ bệnh án việc không sẵn có thuốc, thiết bị y tế được chỉ định đáp ứng các điều kiện thanh toán trực tiếp theo quy định. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cung cấp các chứng từ bao gồm bản sao đơn kê hoặc hồ sơ bệnh án có ghi chú cụ thể theo quy định tại điểm b khoản 4 Điều 6 Thông tư 22/2024/TT-BYT cho người bệnh hoặc người đại diện hợp pháp của người bệnh để thực hiện thủ tục thanh toán trực tiếp với cơ quan BHXH.

Điều kiện thanh toán trực tiếp tiền thuốc cho người có thẻ BHYT

Căn cứ Điều 3 Thông tư 22/2024/TT-BYT quy định điều kiện thanh toán trực tiếp tiền thuốc cho người có thẻ BHYT, tại thời điểm kê đơn thuốc, chỉ định sử dụng thiết bị y tế phải bảo đảm các điều kiện theo quy định sau đây:

Không có thuốc, thiết bị y tế do đang trong quá trình lựa chọn nhà thầu theo kế hoạch lựa chọn nhà thầu đã được duyệt theo một trong các hình thức: Đấu thầu rộng rãi hoặc đấu thầu hạn chế hoặc chào hàng cạnh tranh hoặc mua sắm trực tiếp hoặc lựa chọn nhà thầu trong trường hợp đặc biệt nhưng chưa lựa chọn được nhà thầu hoặc chào giá trực tuyến hoặc mua sắm trực tuyến và đã thực hiện chỉ định thầu rút gọn theo quy định tại điểm c khoản 1, khoản 2 Điều 23 của Luật Đấu thầu và khoản 1 Điều 94 Nghị định số 24/2024/NĐ-CP ngày 27/02/2024 của Chính phủ quy định chi tiết một số điều và biện pháp thi hành Luật Đấu thầu về lựa chọn nhà thầu nhưng không lựa chọn được nhà thầu.

Đồng thời, tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh:

Đối với thuốc: Không có thuốc thương mại nào chứa hoạt chất mà người bệnh được kê đơn hoặc cùng hoạt chất nhưng khác nồng độ hoặc hàm lượng hoặc dạng bào chế hoặc đường dùng và không thể thay thế để kê đơn cho người bệnh;

Đối với thiết bị y tế: Không có thiết bị y tế mà người bệnh được chỉ định sử dụng và không có thiết bị y tế để thay thế.

Không chuyển người bệnh đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác thuộc một trong các trường hợp sau đây:

Tình trạng sức khỏe, bệnh lý người bệnh được xác định không đủ điều kiện để chuyển; Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi người bệnh đang khám và điều trị đang trong thời gian cách ly y tế theo quy định của pháp luật phòng, chống bệnh truyền nhiễm; Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi người bệnh đang khám và điều trị là cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp chuyên sâu.

Không thể điều chuyển thuốc, thiết bị y tế giữa các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo quy định của pháp luật.

Thuốc, thiết bị y tế được kê đơn, chỉ định sử dụng phải phù hợp với phạm vi chuyên môn của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và đã được thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT tại một trong các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trên toàn quốc.

Thuốc, thiết bị y tế được kê đơn, chỉ định sử dụng phải thuộc phạm vi quyền lợi của người tham gia BHYT.

Mức thanh toán trực tiếp tiền thuốc cho người có thẻ BHYT

Căn cứ Điều 4 Thông tư 22/2024/TT-BYT quy định mức thanh toán trực tiếp tiền thuốc cho người có thẻ BHYT, cơ quan BHXH thanh toán trực tiếp cho người bệnh theo quy định như sau:

Đối với thuốc: Căn cứ để tính mức thanh toán là số lượng và đơn giá được ghi trên hóa đơn do người bệnh mua tại cơ sở kinh doanh được. Trường hợp thuốc có quy định về tỷ lệ, điều kiện thanh toán thì thực hiện theo tỷ lệ, điều kiện thanh toán.

Đối với thiết bị y tế (bao gồm thiết bị y tế sử dụng nhiều lần): Căn cứ để tính mức thanh toán là số lượng và đơn giá được ghi trên hóa đơn do người bệnh mua tại cơ sở mua bán thiết bị y tế. Trường hợp thiết bị y tế có quy định mức thanh toán không vượt quá mức thanh toán theo quy định đối với thiết bị y tế đó.

Đơn giá thuốc, thiết bị y tế làm căn cứ để xác định mức thanh toán không được vượt quá đơn giá thanh toán tại thời điểm gần nhất đối với trường hợp thuốc, thiết bị y tế đã trúng thầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi người bệnh đã khám bệnh, chữa bệnh.

Trường hợp thuốc, thiết bị y tế chưa trúng thầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi người bệnh đã khám bệnh, chữa bệnh, đơn giá làm căn cứ để xác định mức thanh toán BHYT là kết quả lựa chọn nhà thầu còn hiệu lực theo thứ tự ưu tiên như sau: Kết quả mua sắm tập trung cấp quốc gia hoặc kết quả đàm phán giá; Kết quả mua sắm tập trung cấp địa phương trên địa bàn; Kết quả lựa chọn nhà thầu thấp nhất tại thời điểm thanh toán của các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh công lập cấp chuyên sâu, cấp cơ bản hoặc cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cùng cấp chuyên môn kỹ thuật trên địa bàn; Kết quả lựa chọn nhà thầu thấp nhất tại thời điểm thanh toán của các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh công lập cấp chuyên sâu, cấp cơ bản hoặc cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cùng cấp chuyên môn kỹ thuật trên địa bàn TP.Hà Nội, TP.HCM.

Cơ quan BHXH thực hiện khấu trừ chi phí BHYT thanh toán của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi điều trị người bệnh như sau:

Trường hợp chi phí thuốc, thiết bị y tế được tính trong giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh, thực hiện khấu trừ vào chi phí dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh BHYT của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bằng mức thanh toán theo quy định tại khoản 1 và 2 Điều 4 Thông tư 22/2024/TT-BYT;

Trường hợp chi phí thuốc, thiết bị y tế chưa bao gồm trong cơ cấu giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh, không thực hiện khấu trừ vào chi phí dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh BHYT của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;

Chi phí thuốc, thiết bị y tế do cơ quan BHXH thanh toán trực tiếp cho người bệnh được tính trong dự kiến chi của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

Tùng Anh