Đối mặt với nhiều áp lực, tuy nhiên, bằng sự nỗ lực cố gắng, triển khai đồng bộ các giải pháp, công tác quản lý quỹ KCB BHYT trên địa bàn tỉnh Thanh Hóa đạt được những kết quả quan trọng, góp phần tối ưu hóa việc sử dụng quỹ BHYT và nhất là đảm bảo tốt hơn quyền lợi cho người dân.

Là một trong những tỉnh, thành phố có diện tích tự nhiên rộng, dân số đông, công tác quản lý quỹ KCB BHYT trên địa bàn tỉnh Thanh Hóa luôn phải đối mặt với nhiều áp lực. Theo số liệu thống kê từ BHXH tỉnh Thanh Hóa, số lượt người đi KCB BHYT hằng năm rất lớn; bình quân trên 4,7 triệu lượt người/năm. Số chi KCB BHYT hơn 4.400 tỷ/năm. Trong bối cảnh đó, việc đảm bảo cân đối quỹ KCB BHYT trong dự toán giao thực sự là một bài toán khó.

Ông Nguyễn Khắc Tuấn - Giám đốc BHXH tỉnh Thanh Hóa phát biểu tại Hội nghị phối hợp với Sở Y tế, giao ban đánh giá tình hình thực hiện chi phí KCB BHYT 6 tháng đầu năm và triển khai giải pháp trong 6 tháng cuối năm 2025

Ông Nguyễn Khắc Tuấn - Giám đốc BHXH tỉnh Thanh Hóa cho biết, đã chỉ đạo tăng cường công tác kiểm tra, giám sát việc thực hiện KCB BHYT, xem đây là nhiệm vụ quan trọng, trong việc đảm bảo quyền lợi cho người người dân trong việc khám chữa bệnh BHYT, nhất là việc sử dụng hiệu quả nguồn quỹ BHYT. Lãnh đạo BHXH tỉnh luôn chủ động báo cáo Tỉnh ủy, UBND tỉnh về tình hình sử dụng kinh phí KCB BHYT, tình hình gia tăng chi phí KCB BHYT bất thường tại các cơ sở KCB trong toàn tỉnh để có biện pháp chỉ đạo, chấn chỉnh kịp thời.

Cùng với đó, phối hợp với Sở Y tế chia sẻ thông tin các cơ sở y tế có dấu hiệu gia tăng chi phí bất thường, các hành vi, dấu hiệu vi phạm để kịp thời ngăn chặn những biểu hiện lạm dụng, lợi dụng quỹ BHYT trong quá trình thực hiện công tác KCB BHYT. Bám sát dự toán chi KCB BHYT do Chính phủ và BHXH Việt Nam giao, BHXH tỉnh cũng chỉ đạo xây dựng kế hoạch điều hành dự toán chi KCB BHYT linh hoạt theo từng quý, từng năm. Đồng thời, thường xuyên phối hợp với các cơ sở KCB trong việc rà soát, kiểm tra, đánh giá chi phí phát sinh nhằm kịp thời phát hiện, ngăn chặn các dấu hiệu bất thường, lạm dụng quỹ. Hằng quý, rà soát, điều chỉnh đề cương giám định chuyên đề do BHXH tỉnh xây dựng cho phù hợp, tập trung rà soát điều kiện pháp lý trong thanh toán BHYT; thực hiện nghiêm túc giám định các chuyên đề giám định do BHXH Việt Nam thông báo.

“Chúng tôi đã chỉ đạo tăng cường công tác kiểm tra thường xuyên tại các cơ sở y tế nhằm đảm bảo quyền lợi người tham gia BHYT, đồng thời kiên quyết từ chối thanh toán chi phí bất hợp lý”, ông Tuấn nhấn mạnh.

Cũng theo Lãnh đạo BHXH tỉnh, quá trình kiểm tra đã tập trung giám sát các cơ sở KCB BHYT có gia tăng bất thường về tổng chi phí KCB BHYT. Phân tích chi tiết để so sánh tần suất KCB, số lượt KCB, chi phí bình quân chung và bình quân từng nhóm (thuốc, dịch vụ kỹ thuật, vật tư y tế, công khám, ngày giường, số ngày điều trị)…Theo dõi sát các cơ sở có tỷ lệ bệnh nhân điều trị nội trú cao, cơ cấu chi phí bất thường như: tiền thuốc chiếm tỷ trọng thấp, chi phí cận lâm sàng chiếm tỷ trọng cao; chi phí tiền giường chiếm tỷ trọng lớn hoặc cơ cấu chi phí thay đổi bất thường,…

Định kỳ hằng tháng, hằng quý tổ chức giao ban nhằm đánh giá tình hình thực hiện công tác KCB BHYT; thường xuyên trao đổi những vướng mắc trong tổ chức thực hiện, thanh toán chi phí KCB BHYT và tổ chức các buổi làm việc đột xuất để thống nhất hướng giải quyết đối với các vướng mắc phát sinh, các tồn tại trong công tác KCB BHYT phát hiện qua công tác giám định; tổ chức kiểm tra công tác KCB BHYT tại các cơ sở khám chữa bệnh, kịp thời thông tin với Sở Y tế về các tồn tại trong công tác KCB BHYT phát hiện qua công tác giám định, để Sở Y tế nắm bắt, kiểm tra, chấn chỉnh kịp thời.

Đồng thời có văn bản thông báo tình hình thực hiện dự toán hoặc tổ chức làm việc trực tiếp với các cơ sở y tế có chỉ số gia tăng chi phí KCB BHYT bất thường, kiên quyết từ chối thanh toán đối với các dịch vụ kỹ thuật thực hiện không đúng quy trình chuyên môn của Bộ Y tế. Tăng cường việc rà soát, cập nhật đầy đủ, mã hóa chính xác thông tin và duyệt các danh mục trên Hệ thống thông tin giám định BHYT làm cơ sở cho giám định chi phí đề nghị thanh toán KCB BHYT.

Thời gian tới, BHXH tỉnh tiếp tục tăng cường thực hiện các giải pháp để đảm bảo quản lý quỹ KCB BHYT hiệu quả. Thường xuyên phân tích, so sánh các chỉ số KCB BHYT với các cơ sở KCB cùng cấp chuyên môn kỹ thuật, cùng điểm, cùng chuyên khoa. Rà soát xác định nguyên nhân chủ quan làm gia tăng chi phí KCB BHYT. Đồng thời, đề nghị các cơ sở KCB điều chỉnh các chỉ số chi phí bình quân gia tăng nhằm kiểm soát chi phí KCB BHYT trong phạm vi dự toán được giao.

"Để cân đối, quản lý sử dụng quỹ KCB BHYT hiệu quả chặt chẽ, cùng với sự nỗ lực của BHXH tỉnh và ý thức, trách nhiệm của các cơ sở KCB BHYT trong việc thực hiện các dịch vụ kỹ thuật đúng quy trình chuyên môn của Bộ Y tế, rất cần ý thức tự giác của của cộng đồng, của mỗi người dân trong trong việc đi khám chữa bệnh. Có như vậy, nguồn quỹ BHYT mới phát huy hiệu quả, đảm bảo sự công bằng, quyền lợi cho những người tham gia và thụ hưởng chính sách BHYT, góp phần thực hiện tốt công tác an sinh xã hội tại địa phương", ông Tuấn nhấn mạnh.

Theo báo cáo của BHXH tỉnh Thanh Hóa, hiện trên địa bàn tỉnh có 127 cơ sở y tế tham gia KCB BHYT, trong đó có 59 cơ sở ngoài công lập. 6 tháng đầu năm 2025, toàn tỉnh có 2,71 triệu lượt KCB BHYT, tăng gần 4% so với cùng kỳ năm 2024. Tổng chi phí KCB BHYT là 3.071 tỷ đồng, tăng 18% so với cùng kỳ năm 2024; chiếm 57,75% dự toán chi KCB BHYT được giao năm 2025.

Minh Đức