Ngày 11/4, BHXH khu vực IV (Bình Dương) tổ chức Hội nghị Công tác giám định BHYT quý I/2025. Tại Hội nghị, Lãnh đạo của 80 cơ sở KCB BHYT đã ký Cam kết với Giám đốc Sở Y tế và Giám đốc BHXH Khu vực IV về việc “Kiểm soát chi KCB BHYT, chống lãng phí, lạm dụng và trục lợi quỹ KCB BHYT trên địa bàn tỉnh Bình Dương”.

Nỗ lực vì quyền lợi người bệnh

Phát biểu tại Hội nghị, ông Đặng Hồng Tuấn- Giám đốc BHXH khu vực IV cho biết: Việc triển khai chính sách BHXH, BHYT trong thời gian qua trên địa bàn tỉnh Bình Dương đang gặp nhiều thuận lợi. Bởi ngành BHXH khu vực IV luôn nhận được sự quan tâm chỉ đạo kịp thời từ Tỉnh ủy, HĐND, UBND tỉnh Bình Dương và BHXH Việt Nam. Đặc biệt công tác giao chỉ tiêu kế hoạch được quan tâm, sâu sát bảo đảm tăng trưởng hàng năm, công tác dự báo được thực hiện tốt giúp chủ động trong triển khai công việc, chỉ tiêu được giao đến từng khu phố; các Sở, ban, ngành, các hội đoàn thể, đơn vị, các Tổ chức dịch vụ thu…

Đồng quan điểm, ông Quách Trung Nguyên- Phó Giám đốc Sở Y tế tỉnh Bình Dương thông tin: "Công tác KCB BHYT trên địa bàn tỉnh Bình Dương luôn nhận được sự quan tâm kịp thời của các các chính quyền tỉnh và BHXH Việt Nam, từ đó Sở Y tế tỉnh Bình Dương và BHXH khu vực IV luôn có sự phối hợp chặt chẽ, triển khai đồng bộ các quy định của pháp luật về KCB BHYT, nên quyền lợi KCB của người dân luôn được đảm bảo kịp thời. Thời gian tới, Sở Y tế tỉnh Bình Dương sẽ tiếp tục phối hợp chặt chẽ với BHXH khu vực IV thực hiện tốt công tác KCB BHYT, đảm bảo quyền lợi KCB BHYT cho người dân…”.

Trước những thuận lợi trên, trong 3 tháng đầu năm 2025, công tác KCB BHYT tại Bình Dương được triển khai chặt chẽ, đạt kết quả tích cực, góp phần bảo vệ, chăm sóc sức khỏe, bảo đảm quyền lợi thụ hưởng cho người tham gia. Cụ thể, quý I/2025, toàn tỉnh Bình Dương có 1.239.183 lượt người KCB BHYT (trong đó: nội trú 1.188.884 lượt, ngoại trú 50.299 lượt), tăng 24.474 lượt (2,01%) so với cùng kỳ năm 2024; với số tiền chi trả là 540.373 triệu đồng, tăng 45.369 triệu đồng (9,17%) so với cùng kỳ năm 2024; chiếm 22,20% so với dự kiến chi cả năm 2025…

Theo Phòng Giám định BHYT BHXH khu vực IV: Để đảm bảo quyền lợi cho người có BHYT đi KCB, công tác thanh tra, kiểm tra được BHXH tỉnh Bình Dương quan tâm và duy trì thường xuyên nhằm kịp thời tháo gỡ những khó khăn, vướng mắc ngay tại các cơ sở KCB. Hằng tháng, hằng quý căn cứ vào dữ liệu, BHXH tỉnh tiến hành phân tích số liệu, đối với các cơ sở KCB có tỷ lệ chi phí xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, thủ thuật, phẫu thuật cao hơn bình quân chung của cơ sở KCB cùng tuyến, cùng hạng, BHXH tỉnh tổng hợp và báo cáo UBND tỉnh đồng thời đề nghị Sở Y tế phối hợp chỉ đạo các cơ sở KCB thực hiện KCB cho người bệnh BHYT theo đúng quy định. Đối với các cơ sở KCB có tỷ lệ chi phí xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, thủ thuât phẫu thuật cao hơn bình quân chung, BHXH tỉnh tập trung thẩm định các hồ sơ chứng từ của các chi phí trên tại quyết toán quý theo đúng quy định của pháp luật.

Bên cạnh đó công tác cải cách TTHC trong KCB BHYT cũng được BHXH tỉnh phối hợp chặt chẽ với các sở, ban, ngành, tạo thuận lợi cho người dân. Theo đó, thời qua , người dân đi KCB đã không phải mang theo thẻ BHYT, chỉ cần có CCCD gắn chíp hoặc điện thoại thông minh có cài đặt VssID-BHXH số. Mọi thông tin và thủ tục KCB được thực hiện một cánh nhanh chóng. Nhờ mô hình thí điểm KCB sử dụng thẻ CCCD gắn chip thay thế thẻ BHYT áp dụng thành công ở BVĐK tỉnh Bình Dương, để nhân rộng cho các đơn vị trên địa bàn tỉnh, nhất là tuyến huyện, thị, tuyến cơ sở. Đến nay, 100% cơ sở y tế ở tỉnh Bình Dương triển khai KCB BHYT bằng CCCD gắn chíp.

80 cơ sở KCB ký cam kết chống lãng phí, lạm dụng và trục lợi quỹ KCB BHYT

Theo phản ánh của người dân, thời gian qua, việc KCB BHYT vẫn còn tình trạng phải ra bên ngoài mua thuốc, vật tư y tế, xét nghiệm,.. đã làm cho người tham gia BHYT mất quyền lợi, gây ảnh hưởng đến việc vận động, tuyên truyền chính sách BHYT. Bên cạnh đó một số cơ sở KCB vẫn còn sai sót trong quá trình thực hiện KCB BHYT.

Để bảo vệ quyền lợi cho người bệnh, cũng như đảm bảo quỹ BHYT chi đúng, chi đủ phù hợp với quy định của pháp luật, tại Hội nghị lãnh đạo của 80 cơ sở KCB BHYT đã ký Cam kết với Giám đốc Sở Y tế và Giám đốc BHXH Khu vực IV về việc "Kiểm soát chi KCB BHYT, chống lãng phí, lạm dụng và trục lợi quỹ KCB BHYT trên địa bàn tỉnh Bình Dương” với 6 nội dung rất cụ thể:

Về ứng dụng CNTT trong quản lý, thanh toán và giám định: Các cơ sở KCB cam kết cải tiến quy trình, thủ tục, ứng dụng CNTT trong quản lý và thanh toán BHYT; Thực hiện trích chuyển dữ liệu điện tử trong quản lý và thanh toán chi phí KCB BHYT đúng quy định, đảm bảo chính xác, bảo mật; Cập nhật kịp thời dữ liệu KCB lên Cổng giám định BHYT ngay sau khi kết thúc lần khám bệnh hoặc kết thúc đợt điều trị ngoại trú hoặc kết thúc đợt điều trị nội trú; Đồng bộ hóa sổ sách, biểu mẫu đáp ứng yêu cầu thanh tra- kiểm tra và giám định chi phí KCB BHYT.

Thực hiện đúng quy trình KCB: Thực hiện quy trình KCB đúng theo hướng dẫn của Bộ Y tế (trình tự, thủ tục, thời gian ...); Tiếp nhận KCB đúng người, đúng thẻ, tránh trường hợp mượn thẻ người khác đi KCB; Không sử dụng tài khoản hành nghề của người khác trong hoạt động KCB BHYT; Không thực hiện các hình thức thu dung người bệnh đến KCB như (khuyến mãi, tặng quà, chi tiền xe...).

Chỉ định cận lâm sàng (xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh...) và thăm dò chức năng đúng quy định: Không sử dụng nguồn quỹ KCB BHYT để thanh toán các dịch vụ cận lâm sàng và thăm dò chức năng cho mục đích kiểm tra sức khỏe, tầm soát bệnh ...; Chỉ định cận lâm sàng, dịch vụ kỹ thuật (DVKT) khi thật sự cần thiết, hợp lý, an toàn, hiệu quả, tiết kiệm, phù hợp chẩn đoán, mức độ bệnh và đúng quy định; DVKT thực hiện trên các trang thiết bị y tế đưa vào thanh toán với Quỹ BHYT phải đầy đủ hồ sơ, thủ tục theo đúng quy định.

Kê đơn thuốc, VTYT: Sử dụng và thanh toán thuốc, VTYT trong KCB BHYT theo đúng quy định của pháp luật về đấu thầu, phù hợp với phạm vi chuyên môn, quyền lợi, mức hưởng của người bệnh và khả năng chi trả của Quỹ BHYT; Không sử dụng thuốc, VTYT giá cao khi chưa thật sự cần thiết; có cơ cấu sử dụng hợp lý giữa các nhóm thuốc, VTYT; Hạn chế sử dụng thuốc có hàm lượng không phổ biến, dạng bào chế không thông dụng hoặc dạng phối hợp ít cạnh tranh trong đấu thầu và chi phí cao, ưu tiên sử dụng hàng hóa sản xuất trong nước có chất lượng và giá thành hợp lý.

Thanh toán đúng, đủ chi phí KCB BHYT: Thực hiện đúng quy định của Bộ Y tế về quy chế chuyên môn và quy trình kỹ thuật; đảm bảo chất lượng, an toàn, hiệu quả và quyền lợi của người tham gia BHYT; Không thu thêm của người bệnh các chi phí trong quy định; Không chuyển tên DVKT không được thanh toán thành được thanh toán, DVKT có mức giá thấp thành có mức giá cao để thanh toán BHYT; Không tách riêng DVKT thực hiện cùng lúc, cùng quy trình đã có trong cơ cấu giá thành nhiều DVKT khác nhau để thanh toán BHYT.

Cam kết kiểm soát chi, chống lãng phí, lạm dụng, trục lợi: Hằng tháng, các đơn vị có chỉ số gia tăng phải xác định rõ chi phí gia tăng, thuyết minh cụ thể nguyên nhân các nội dung, thành phần chiếm tỷ trọng lớn; xác định ít nhất 10 loại chi phí có tỷ trọng cao, tần suất chỉ định nhiều, giá thành không hợp lý ... theo từng chỉ số để điều chỉnh phù hợp; Các đơn vị vượt dự kiến chi làm rõ nguyên nhân. Đồng thời có giải pháp cụ thể hạn chế việc gia tăng chi phí không thật sự cần thiết, đảm bảo việc sử dụng hiệu quả dự kiến chi KCB BHYT, tránh lãng phí, đảm bảo quyền lợi của người tham gia BHYT; Nhân viên y tế không được vừa nằm viện, vừa chấm công đi làm; Không KCB (chỉ định cận lâm sàng, DVKT, kê đơn thuốc ...) khi không có bệnh nhân để thanh toán; Không cấp phát thuốc, VTYT khi không có bệnh nhân hoặc thân nhân bệnh nhân; Cam kết kiểm soát sử dụng Quỹ BHYT hiệu quả, tiết kiệm, tránh lãng phí; kiên quyết ngăn chặn tình trạng lạm dụng, trục lợi Quỹ BHYT tại đơn vị.

Theo ông Đặng Hồng Tuấn, để đảm bảo quyền lợi cho người tham gia BHYT, thời gian tới BHXH khu vực IV sẽ tham mưu văn bản thông báo các nội dung vướng mắc của từng cơ sở KCB BHYT để chấn chỉnh năm 2025; Tăng cường công tác kiểm soát chi phí KCB BHYT, thường xuyên kiểm tra việc đảm bảo các điều kiện thực hiện hợp đồng KCB BHYT; Tiếp tục phối hợp chặt chẽ, hiệu quả với Sở Y tế trong mua sắm, đấu thầu, quản lý và sử dụng thuốc, vật tư, thiết bị y tế... phục vụ công tác KCB BHYT, đảm bảo lựa chọn sử dụng thuốc, DVKT, VTYT hợp lý, đảm bảo quyền lợi của người bệnh BHYT và sử dụng hiệu quả quỹ BHYT.

“BHXH Khu vực IV đề nghị các cơ sở KCB BHYT chấp hành nghiêm các quy định liên quan, bảo đảm quyền lợi thụ hưởng người tham gia BHYT. Ngoài ra, BHXH tỉnh sẽ tăng cường công tác kiểm tra theo kế hoạch hoặc kiểm tra đột xuất tại các cơ sở KCB, kiểm soát chi phí hiệu quả, đảm bảo gắn với chất lượng dịch vụ y tế, thuận tiện cho người bệnh và cho cơ sở KCB. Phối hợp tuyên truyền, phổ biến kiến thức pháp luật BHYT trên địa bàn, để người dân và các cơ sở KCB nâng cao ý thức tham gia BHYT và tổ chức triển khai chính sách, pháp luật BHYT, nhằm đảm bảo quyền lợi cho người tham gia và kiểm soát chi phí KCB BHYT”- ông Tuấn cho biết.

Lê Văn