Từ báo cáo của cơ quan BHXH, Thanh tra Sở Y tế TP.Hải Phòng đã kiểm tra hoạt động của Phòng khám Đa khoa (PKĐK) Quốc tế Tâm Phúc (quận Lê Chân, Hải Phòng), qua đó chấn chỉnh kịp thời các hành vi vi phạm.

PKĐK Quốc tế Tâm Phúc trực thuộc Chi nhánh Công ty Cổ phần Bệnh viện Tâm Phúc. Năm 2023, Phòng khám ký hợp đồng KCB BHYT với BHXH quận Lê Chân thuộc BHXH TP.Hải Phòng. 6 tháng đầu năm 2023, phòng khám thực hiện KCB với 1.730 lượt người bệnh có thẻ BHYT, tổng số tiền KCB đề nghị thanh toán là hơn 538 triệu đồng.

Trong quá trình rà soát hằng tháng, hằng quý trên phần mềm dữ liệu quản lý, thanh toán chi phí KCB, cơ quan BHXH phát hiện dấu hiệu bất thường tại PKĐK Quốc tế Tâm Phúc nên cử giám định viên giám định chuyên đề, xác định vi phạm của phòng khám trong việc không thực hiện đúng các quy định của pháp luật về KCB BHYT.

Do không thống nhất được với phòng khám về việc từ chối thanh toán chi phí KCB liên quan vi phạm nêu trên, cơ quan BHXH có công văn báo cáo Sở Y tế, đề nghị kiểm tra tại phòng khám này.

Thanh tra Sở Y tế và BHXH TP.Hải Phòng làm việc với đại diện Phòng khám đa khoa quốc tế Tâm Phúc sáng 16/1

Kết quả kiểm tra hoạt động của phòng khám do Thanh tra Sở Y tế cung cấp cho thấy: Phòng khám có đủ hồ sơ pháp lý về KCB BHYT, nhân lực, cơ sở vật chất, trang thiết bị bảo đảm khám, chữa bệnh các chuyên khoa: nội, ngoại, sản, mắt, răng hàm mặt, tai mũi họng, y học cổ truyền, xét nghiệm. Phòng khám thực hiện tương đối đầy đủ các quy chế chuyên môn, các quy định của Bộ Y tế về KCB BHYT; lưu đầy đủ hồ sơ thanh quyết toán tại cơ sở, đúng mẫu biểu theo quy định; bảng kê chi phí KCB, đơn thuốc, phiếu chụp X-quang, bệnh án ngoại trú đủ chữ ký người bệnh/người nhà người bệnh, nhân viên y tế…

Tuy nhiên, một số nội dung phòng khám thực hiện chưa đúng quy định trong triển khai KCB và thanh, quyết toán chi phí. Cụ thể: thực hiện chưa đúng quy định tại Khoản 2, Điều 13 Thông tư số 48 của Bộ Y tế và không đúng về thời gian KCB BHYT theo hợp đồng KCB BHYT là hơn 43 triệu đồng; vi phạm Khoản 7, Điều 43 Luật BHYT sửa đổi, bổ sung và Khoản 1, Điều 13 Thông tư số 48 của Bộ Y tế là 5,7 triệu đồng; chỉ định dịch vụ kỹ thuật trong một số trường hợp tại phòng khám “còn rộng rãi” là hơn 34 triệu đồng; chỉ định chụp cắt lớp vi tính không đúng quy định theo Thông tư số 35 của Bộ Y tế là 835 nghìn đồng. Tổng số tiền phòng khám thực hiện chưa đúng quy định về KCB BHYT là gần 85 triệu đồng và bị cơ quan BHXH từ chối thanh toán.

Thông tin từ Thanh tra Sở Y tế TP.Hải Phòng cũng nêu: căn cứ vào kết quả kiểm tra và các quy định của pháp luật về khám, chữa bệnh BHYT, Giám đốc Sở Y tế yêu cầu Phòng khám đa khoa quốc tế Tâm Phúc thực hiện nghiêm các quy định của pháp luật về KCB BHYT, hợp đồng KCB BHYT với BHXH quận Lê Chân.

Cụ thể: yêu cầu KCB BHYT theo đúng thời gian quy định trong hợp đồng; cập nhật đúng thời gian KCB của người bệnh; bảo đảm nhân lực khám bệnh, chữa bệnh BHYT tại phòng khám theo quy định của pháp luật về KCB BHYT và khám bệnh đúng phạm vi hoạt động chuyên môn ghi trong chứng chỉ hành nghề…

Mặt khác, thực hiện tra cứu thông tin thẻ BHYT của người đến KCB BHYT theo quy định tại Điều 13, Thông tư số 48 của Bộ Y tế quy định trích chuyển dữ liệu điện tử trong quản lý và thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT; chỉ định dịch vụ kỹ thuật cho người bệnh hiệu quả, hợp lý, tuân thủ các quy định của Bộ Y tế về hướng dẫn chẩn đoán điều trị, tránh việc chỉ định rộng rãi gây lãng phí quỹ khám, chữa bệnh BHYT. Yêu cầu rà soát việc phân công bác sĩ phụ trách và thực hiện các kỹ thuật chuyên môn phòng chẩn đoán hình ảnh theo quy định; dừng hoạt động chụp X-quang, chụp cắt lớp vi tính cho đến khi phòng khám bổ sung nhân lực phù hợp; thực hiện việc từ chối thanh toán số tiền gần 85 triệu đồng của BHXH thành phố.

Với BHXH Thành phố, Sở Y tế đề nghị tăng cường công tác kiểm tra, giám sát hoạt động KCB BHYT tại phòng khám; đối chiếu các hoạt động KCB tại phòng khám với việc thực hiện các quy định của pháp luật về KCB BHYT, hợp đồng KCB BHYT; cảnh báo và phát hiện các sai sót và từ chối thanh toán số tiền 85 triệu đồng của phòng khám do không thực hiện đúng các quy định về KCB BHYT.

Giám đốc Sở Y tế cũng giao các phòng chức năng của Sở thường xuyên rà soát toàn bộ nhân lực liên quan đến KCB BHYT của phòng khám; rà soát nhân lực thời kỳ kiểm tra (quý 1, quý 2/2023) và thời điểm hiện tại, tham mưu đề xuất với Giám đốc Sở xem xét việc dừng hoặc thu hồi phạm vi hoạt động chuyên môn liên quan đến chuyên khoa chẩn đoán hình ảnh của phòng khám khi không bảo đảm nhân lực hoạt động theo quy định; điều chỉnh giấy phép hoạt động của phòng khám. Rà soát việc thực hiện kỹ thuật chuyên môn đối với danh mục kỹ thuật được phê duyệt tại cơ sở sau khi điều chỉnh giấy phép hoạt động của phòng khám, tham mưu đề xuất Giám đốc Sở xem xét điều chỉnh phê duyệt danh mục kỹ thuật phù hợp điều điều kiện thực tế tại phòng khám.

Chánh Thanh tra Sở Y tế Phạm Thị Trà nêu rõ: “Thanh tra Sở xử lý đơn vị tổng số tiền 5,7 triệu đồng do 2 hành vi vi phạm hành chính gồm: Cung cấp sai lệch thông tin về trường hợp tham gia BHYT trong quý 2 năm 2023 nhưng chưa làm thiệt hại đến quỹ KCB BHYT (Cơ quan BHXH chưa quyết toán quý 2/2023) và lạm dụng dịch vụ y tế trong KCB BHYT bao gồm chỉ định dịch vụ kỹ thuật quá mức độ cần thiết so với quy định của pháp luật về chuyên môn kỹ thuật y tế, làm thiệt hại đến quyền lợi của người tham gia BHYT; tổng số tiền vi phạm là hơn 6,3 triệu đồng”.

Minh Đức