Năm 2023, Hà Nội có 12,580 triệu lượt người KCB BHYT, tăng 16,3% so với năm 2022, số tiền chi trả là hơn 22.406 tỷ đồng, tăng 14,3% so với năm 2022. Nhiều bệnh nhân bệnh nặng hưởng chi phí lớn. Tấm thẻ BHYT trở thành “phao cứu sinh” cho nhiều trường hợp...

Đảm bảo quyền lợi bệnh nhân BHYT

Với gần 8 triệu người tham gia BHYT (bằng 94% dân số), năm 2023, BHXH TP.Hà Nội ký hợp đồng KCB BHYT với 190 cơ sở KCB để phục vụ công tác KCB đảm bảo quyền lợi cho người tham gia. Trong đó, có 77 cơ sở KCB trực thuộc Sở Y tế, 113 cơ sở KCB thuộc Bộ Y tế và các Bộ/ngành quản lý. Nếu phân loại theo loại hình, có 144 công lập, 45 ngoài công lập. Nếu phân loại theo tuyến chuyên môn kỹ thuật, có 25 tuyến Trung ương, 47 tuyến tỉnh, 99 tuyến huyện (bao gồm trạm y tế xã, phường, thị trấn), 19 cơ sở y tế cơ quan, đơn vị, trường học. Đối với y tế cơ sở, có 478/574 trạm y tế xã tham gia KCB BHYT.

Sau đại dịch Covid-19, nhu cầu KCB và chăm sóc sức khoẻ của người dân có xu hướng tăng cao. Thống kê cho thấy, năm 2023, Hà Nội phát sinh 12.579.656 lượt người KCB BHYT, tăng 16,3% so với năm 2022. Do đó, chi phí cũng tăng theo với 22.406.066 triệu đồng, tăng 14,3% so với năm 2022 (tăng 2.809.835 triệu đồng), bằng 104,5% dự toán Chính phủ giao. Chi phí của bệnh nhân ngoại tỉnh chiếm hơn một nửa so với tổng số chi BHYT (tăng 15,9% so với năm 2022).

Chi phí trung bình cho mỗi lượt KCB BHYT đã tăng lên với 1.781.135 đồng (Ngoại trú là 609.073 đồng/lượt, nội trú là 7.803.385 đồng/lượt). Tỷ lệ chỉ định vào viện nội trú cũng tiếp tục tăng so với năm 2022, với 16,3%, mỗi đợt điều trị nội trú bình quân là 6,22 ngày.

Với đặc tính của chính sách BHYT là nhân văn, nhân đạo, cộng đồng chia sẻ rủi ro, năm 2023, nhiều bệnh nhân bệnh trọng đã hưởng chi phí lớn từ quỹ KCB BHYT. Tấm thẻ BHYT trở thành “điểm tựa”, “phao cứu sinh” cho rất nhiều trường hợp. Điển hình, chỉ tính trong 6 tháng đầu năm, có thể kể đến là: Bệnh nhân N.T. P, trú tại phường Đội Cấn (quận Ba Đình) mắc cùng lúc nhiều loại bệnh nặng, thường xuyên điều trị tại BV Bạch Mai, được quỹ BHYT chi trả xấp xỉ 1 tỷ đồng; Bệnh nhân N.N.Đ, trú tại xã Đại Mạch (huyện Đông Anh) cũng mắc nhiều bệnh, phải điều trị tại nhiều BV, được quỹ BHYT chi trả hơn 540 triệu đồng; Bệnh nhân L.H.M. (trường THCS Tam Hưng, phường Cống Vị, quận Ba Đình) điều trị sốc tim tại BV Nhi Trung ương, có tổng chi phí 682.755.468 đồng, trong đó, quỹ BHYT thanh toán 531.232.894 đồng;

Bệnh nhân N.Đ.Đ. (trường THPT Tô Hiệu, xã Tô Hiệu, huyện Thường Tín) điều trị suy thận cấp tại BV Hữu nghị Việt – Đức, có tổng chi phí 507.674.242 đồng, trong đó quỹ BHYT thanh toán 406.139.394 đồng; Bệnh nhân N.T.T.P. (trường Tiểu học Đường Lâm, xã Đường Lâm, thị xã Sơn Tây) điều trị Bạch cầu cấp tại BVĐK Sơn Tây, có tổng chi phí 410.804.862 đồng, trong đó quỹ BHYT thanh toán 373.247.437 đồng; Bệnh nhân T.K.L. (trường tiểu học Quốc tế Singapo, phường Ngọc Khánh, quận Ba Đình) điều trị Gan xơ hóa va xơ gan tại BV Xanh Pôn Hà Nội, có tổng chi phí 374.821.198 đồng, trong đó quỹ BHYT thanh toán 299.870.798 đồng; Bệnh nhân P.V.A. (trường THPT Yên Viên, Thị trấn Yên Viên, huyện Gia Lâm) điều trị Bạch cầu dạng tủy cấp tại BVĐK Đức Giang, có tổng chi phí 372.498.352 đồng, trong đó quỹ BHYT thanh toán 335.105.471 đồng…

Nỗ lực quản lý sử dụng an toàn, hiệu quả quỹ BHYT

Lãnh đạo BHXH TP.Hà Nội cho biết, để đảm bảo tốt quyền lợi của người tham gia BHYT khi đi KCB, BHXH Thành phố đã thực hiện tạm ứng kinh phí và thanh quyết toán KCB BHYT với các cơ sở KCB theo quy định; phối hợp với các cơ sở KCB rà soát, báo cáo đề xuất với BHXH Việt Nam thanh toán chi phí vượt tổng mức năm 2019, 2020, 2022 theo Nghị định số 75/2023/NĐ-CP của Chính phủ; đồng thời phối hợp với ngành y tế và các cơ sở KCB giải quyết kịp thời các khó khăn, vướng mắc trong thực hiện chính sách BHYT.

Để quản lý sử dụng quỹ KCB BHYT an toàn, hợp lý, hiệu quả, hằng tháng, BHXH TP.Hà Nội phân tích dữ liệu các cơ sở KCB thanh toán trên Hệ thống Giám định BHYT để thông tin cho Sở Y tế và các cơ sở KCB, yêu cầu cơ sở KCB rà soát, điều chỉnh các tăng cao bất hợp lý. BHXH Thành phố chủ trì phối hợp Sở Y tế tổ chức 4 hội nghị với các cơ sở KCB và mời các đơn vị có chi phí tăng cao làm việc trực tiếp; đồng thời đã ban hành nhiều văn bản gửi các cơ sở KCB để thông tin về tình hình chi phí, nêu rõ các tồn tại hạn chế trong thực hiện KCB BHYT, yêu cầu cơ sở KCB kiểm tra rà soát và khắc phục.

Trong năm qua, BHXH TP.Hà Nội đã thực hiện giám định theo chuyên đề trên cơ sở thông báo của BHXH Việt Nam và chủ động phân tích dữ liệu; kết quả giám định từ chối thanh toán ước trên 150 tỷ đồng; Thực hiện kiểm tra 30 cơ sở KCB về thực hiện hợp đồng và chi phí KCB BHYT, qua kiểm tra đã từ chối thanh toán BHYT trên 30 tỷ đồng. Cơ quan BHXH qua thực hiện 1.315 lượt kiểm tra bệnh nhân nội trú tại các BV phát hiện 835 trường hợp vắng mặt. BHXH Thành phố đã có văn bản gửi Sở Y tế và cơ sở KCB thông báo từ chối thanh toán BHYT đối với những bệnh nhân vắng mặt và đề nghị Sở Y tế chấn chỉnh tình trạng này.

Về nguyên nhân dẫn đến tình trạng trên, lãnh đạo BHXH Hà Nội nhận định: Các cơ sở KCB thực hiện tự chủ tài chính và thanh toán chi phí KCB BHYT theo phương thức giá dịch vụ y tế có kết cấu tiền lương, đã tạo áp lực gia tăng chi phí KCB BHYT. Tình trạng chỉ định vào viện nội trú cả với những bệnh nhân nhẹ; kéo dài ngày điều trị; hay chỉ định rộng rãi, vượt quá mức cần thiết đối với xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, thăm dò chức năng... diễn ra ngày càng phổ biến và phức tạp. Có tình trạng cùng một mặt bệnh, nhưng chi phí tại một số cơ sở KCB cao hơn nhiều so với các cơ sở KCB khác cùng tuyến, hạng BV. Một số cơ sở KCB tỷ lệ sử dụng biệt dược còn cao so với các cơ sở KCB cùng tuyến, hạng BV. Vì vậy, cũng gây gia tăng chi phí KCB BHYT.

Bên cạnh đó, tuyến y tế cơ sở vẫn chưa thu hút được người dân tin tưởng đăng ký KCB ban đầu và đến KCB, trong khi đó số người đến KCB và chi phí KCB BHYT tại các BV tuyến Trung ương, tuyến Thành phố gia tăng. Từ đó dẫn đến, tình trạng các BV tuyến Thành phố và tuyến Trung ương đang điều trị cả những bệnh lý thông thường, quản lý điều trị các bệnh nhân mắc bệnh không lây nhiễm chưa có biến chứng. Đồng thời, các cơ sở KCB chưa liên thông kết quả xét nghiệm với nhau, do đó cũng gây ra sự tốn kém, lãng phí cho cả người bệnh và quỹ BHYT.

Cũng theo lãnh đạo BHXH Hà Nội, để đảm bảo quyền lợi người bệnh tốt hơn và quản lý sử dụng an toàn, hợp lý, hiệu quả quỹ BHYT, năm 2024, BHXH Thành phố sẽ chủ động kiểm soát chi phí KCB BHYT; theo dõi tình hình sử dụng quỹ KCB BHYT tại từng cơ sở KCB; phân tích dữ liệu để phát hiện và cảnh báo kịp thời các bất thường về tần suất KCB, tỷ lệ chỉ định bệnh nhân vào nội trú, chỉ định xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, chỉ định thuốc, vật tư y tế, KCB nhiều lần, chi phí cao... Đặc biệt, cơ quan BHXH sẽ kiên quyết từ chối thanh toán những chi phí KCB BHYT lãng phí, không đúng quy định; tăng cường phòng chống lạm dụng quỹ BHYT.

Châu Anh