Cùng với việc quản lý, sử dụng nguồn kinh phí KCB BHYT hiệu quả, năm 2025, BHXH TP.Huế tiếp tục đẩy mạnh việc giám định trên hệ thống phần mềm giám định BHYT để quản lý chi phí KCB tốt hơn và đảm bảo quyền lợi cho người tham gia.

Mới đây, Tòa án nhân dân quận Thuận Hóa (TP.Huế) đã tuyên án 6 tháng cải tạo không giam giữ đối với trường hợp sử dụng thẻ BHYT của người khác đi KCB đối với ông Trần Văn Phước (trú tại phường 1, TP.Đông Hà, Quảng Trị).

Theo hồ sơ vụ án, ngày 13/7/2024, Trần Đức Khoa (sinh năm 2007), con trai Trần Văn Phước, điều khiển xe mô tô gây tai nạn giao thông, bị chấn thương phần quai hàm, sau đó Khoa được đưa đến Bệnh viện Trung ương Huế điều trị. Vì Khoa không tham gia BHYT nên Phước đã lấy thẻ BHYT của người cháu là Võ Văn Bi để làm thủ tục KCB cho Khoa. Đến ngày 29/7, Khoa được xuất viện, ông Phước làm thủ tục xuất viện cho con với tổng số tiền điều trị nội trú hơn 15,5 triệu đồng. Trong đó, ông Phước chỉ chi trả 3,1 triệu đồng, số tiền hơn 12,4 triệu đồng còn lại sẽ do quỹ BHYT chi trả. Tuy nhiên, qua quá trình điều tra vụ tai nạn giao thông, Công an TP.Đông Hà phối hợp với các cơ quan liên quan để điều tra, khi kiểm tra bệnh án điều trị của Khoa ở Bệnh viện Trung ương Huế thì phát hiện tại bệnh viện không có bệnh án của Khoa mà chỉ có bệnh án mang tên Võ Văn Bi từ ngày 14- 29/7.

Sau khi xem xét hồ sơ vụ án cùng với lời khai tại phiên tòa, Hội đồng xét xử Tòa án nhân dân quận Thuận Hóa đã tuyên phạt ông Trần Văn Phước 6 tháng cải tạo không giam giữ. Đây là 1 trong những trường hợp cố ý trục lợi quỹ BHYT, vi phạm các quy định trong KCB BHYT, đồng thời là bài học cho những người có ý định trục lợi quỹ khi đến KCB tại các cơ sở y tế.

Đến thời điểm này, BHXH TP.Huế đã ký hợp đồng KCB BHYT với 43 đơn vị, đồng thời phối hợp với Sở Y tế tham mưu UBND TP.Huế tăng cường công tác phòng, chống lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT. Cùng với đó tiếp tục thực hiện các giải pháp kiểm soát chặt chi phí KCB; kiểm tra các cơ sở KCB để bảo đảm quyền lợi của đối tượng tham gia và kịp thời ngăn ngừa, xử lý việc lạm dụng quỹ KCB BHYT. Trong năm 2024, qua kiểm tra BHXH TP.Huế đã kiến nghị thu hồi về quỹ BHYT hơn 2.513 triệu đồng đối với các đơn vị KCB chi sai quy định.

Bên cạnh những kết quả đạt được, việc đảm bảo dự toán chi BHYT do BHXH Việt Nam giao còn gặp nhiều khó khăn do số lượt KCB ngày càng tăng; trong đó, đa số là bệnh nặng, chi phí lớn. Hơn nữa, trên địa bàn có các cơ sở KCB có chuyên môn cao, đặc biệt là Bệnh viện Trung ương Huế với nhiều dịch vụ kỹ thuật phức tạp, hiện đại, cơ bản đáp ứng đầy đủ thuốc, vật tư y tế cho người bệnh. Vì vậy, cùng với việc phát triển số lượng người tham gia BHYT, BHXH TP.Huế đang triển khai đồng bộ nhiều giải pháp nhằm đảm bảo quyền lợi người tham gia, đặc biệt là công tác giám định chi phí KCB BHYT. Theo đó, BHXH TP.Huế tiếp tục quản lý chặt chi phí KCB, tăng cường kiểm tra công tác KCB BHYT ở các cơ sở y tế, đồng thời xử lý nghiêm việc lạm dụng quỹ KCB ở các cơ sở. Đặc biệt, tập trung kiểm tra việc thực hiện hợp đồng KCB đối với các cơ sở KCB BHYT có tỷ lệ bệnh nhân vào điều trị nội trú tăng cao, các đơn vị gia tăng chi phí KCB BHYT; kiểm tra việc thực hiện hợp đồng dịch vụ của các tổ chức dịch vụ thu, đại diện chi trả và việc thực thi công vụ, nhiệm vụ, nội quy, quy chế làm việc của viên chức, NLĐ trong các đơn vị nội bộ.

Để gia tăng số người tham gia BHYT, ông Nguyễn Viết Dũng- Giám đốc BHXH TP.Huế cho biết, cơ quan BHXH đã duy trì hợp đồng với các tổ chức dịch vụ thu, hoàn thành ký quy chế phối hợp giữa cơ quan BHXH, Tổ chức dịch vụ thu và UBND cấp xã tại 100% xã, phường, thị trấn trên địa bàn TP. Đồng thời, đẩy mạnh công tác phát triển người tham gia BHYT hộ gia đình bằng nhiều hình thức, trong đó phối hợp với ngành giáo dục và đào tạo để tuyên truyền, vận động học sinh, sinh viên tham gia BHYT; phối hợp với các sở, ban, ngành thực hiện các biện pháp đốc thu, giảm số tiền chậm đóng BHYT nhằm đảm bảo quyền lợi cho người tham gia.

Trong năm 2024, toàn TP.Huế có hơn 1.170.300 người tham gia BHYT, tăng 5.023 người (tăng 0,43%) so với năm 2023; độ bao phủ BHYT đạt hơn 99,3% so với dân số toàn thành phố, vượt 4,1% so với chỉ tiêu được giao tại Quyết định số 546 của Thủ tướng Chính phủ. Trong năm, quỹ BHYT đã chi KCB hơn 2.969.800 triệu đồng; trong đó, số lượt KCB tăng 4,8% và chi phí KCB tăng 11,6% so với năm 2023.

Nguyệt Hà