Trong nỗ lực thực hiện chính sách BHYT, đảm bảo quyền lợi tốt nhất cho người tham gia chính sách, ngành BHXH Việt Nam ghi nhận nhiều vấn đề phát sinh từ thực tiễn thực hiện chính sách BHYT cần được điều chỉnh phù hợp…

Không để người dân “gặp khó” vì thiếu thuốc và VTYT

Góp ý với Dự thảo Luật Sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT đang được Chính phủ trình Quốc hội thảo luận, xem xét, BHXH Việt Nam thống nhất với các chính sách đã được đề cập tại Dự thảo Luật. Tuy nhiên, xuất phát từ các vướng mắc trong thực tiễn, BHXH Việt Nam cũng đề nghị cần xem xét sửa đổi, bổ sung một số nội dung trong Dự thảo Luật.

Đề cập đến lo ngại về tinh trạng thiếu thuốc, vật tư y tế (VTYT), đảm bảo quyền lợi người bệnh, BHXH Việt Nam đề nghị Dự thảo Luật lần này cần lưu ý một số điều trong phạm vi quyền lợi của người tham gia BHYT. Cụ thể, cần bổ sung quy định trách nhiệm của Giám đốc cơ sở KCB trong Điều 43 Trách nhiệm của cơ sở KCB: “Giám đốc cơ sở KCB chịu trách nhiệm đảm bảo đầy đủ, kịp thời thuốc, VTYT trong KCB cho người có thẻ BHYT trong phạm vi được hưởng”.

Theo phân tích của BHXH Việt Nam, tại Nghị định số 146/2018/NĐ-CP và Nghị định số 75/2023/NĐ-CP của Chính phủ đã quy định trách nhiệm của cơ sở KCB “phải đảm bảo việc cung ứng thuốc, hóa chất, vật tư y tế cho người bệnh”. Đồng thời, như khẳng định của Bộ Y tế “quy định của pháp luật về đấu thầu đối với thuốc, vật tư, thiết bị y tế đã được ban hành kịp thời, đầy đủ, thống nhất và đồng bộ”. Về mặt chuyên môn, việc chỉ định, cung ứng thuốc, VTYT đạt chuẩn, phù hợp với từng bệnh nhân gắn với trách nhiệm của cơ sở y tế đang trực tiếp khám và điều trị cho người bệnh. Về tài chính, Luật BHYT đã quy định cơ quan BHXH thực hiện tạm ứng kinh phí đầu quý và thanh quyết toán với cơ sở KCB- đây là nguồn tài chính để cơ sở KCB dự trữ sẵn thuốc và VTYT, đồng thời quyết toán đầy đủ theo số thực tế khi bệnh nhân ra viện. Do đó, cần bổ sung trách nhiệm của cơ sở KCB tại Luật BHYT.

Đặc biệt, để giải quyết đầy đủ vấn đề này, BHXH Việt Nam đề nghị bổ sung vào Điều 31 Luật BHYT quy định trách nhiệm cơ sở KCB trong các trường hợp thiếu thuốc, VTYT do nguyên nhân khách quan, bất khả kháng và không thể chuyển người bệnh đến cơ sở KCB khác. Theo đó, trong các trường hợp này, cơ sở KCB phải có trách nhiệm hoàn trả cho người bệnh các chi phí mà người bệnh phải tự mua theo chỉ định của thầy thuốc trước khi người bệnh ra viện, tổng hợp thanh toán với cơ quan BHXH và chịu trách nhiệm về hồ sơ đề nghị thanh toán.

Trong nội dung liên quan đến phạm vi quyền lợi của người bệnh, BHXH Việt Nam đề xuất một số quy định trong chính sách “thông tuyến” căn cứ ý kiến kết luận của Ủy ban Thường vụ Quốc hội tại phiên họp 37 về việc nghiên cứu cơ chế cho phép người dân được đến bất cứ cơ sở KCB nào để KCB mà không cần phải làm thủ tục chuyển cơ sở KCB. Cụ thể, đề xuất người có thẻ BHYT có quyền đi KCB BHYT (không cần giấy chuyển viện) tại tất cả các cơ sở thuộc cấp chuyên môn kỹ thuật ban đầu và cơ bản (toàn bộ các bệnh viện tuyến huyện và hầu hết các bệnh viện tuyến tỉnh hiện nay) vẫn được hưởng đầy đủ quyền lợi BHYT (100% theo mức hưởng BHYT quy định trên thẻ BHYT).

Đặc biệt, với người bệnh được chẩn đoán xác định đối với một số bệnh hiếm, bệnh hiểm nghèo, bệnh cần sử dụng kỹ thuật can thiệp, phẫu thuật theo danh mục của Bộ Y tế được tự đến KCB tại các cơ sở thuộc cấp chuyên môn kỹ thuật chuyên sâu (các bệnh viện tuyến trung ương hiện nay) để điều trị vẫn được hưởng đầy đủ quyền lợi BHYT (100% theo mức hưởng BHYT quy định trên thẻ BHYT). Đây là đề xuất xuất phát từ thực tiễn KCB BHYT, nhằm tạo thuận lợi trong KCB cho những người bệnh thực sự cần được thăm khám, theo dõi, điều trị chuyên khoa sâu mà cấp dưới không thực hiện được; giảm bớt thủ tục hành chính không cần thiết; hạn chế các bất cập của quy định chuyển tuyến KCB BHYT...

Tháo gỡ vướng mắc giám định chi phí KCB BHYT

BHXH Việt Nam khẳng định, với vai trò là cơ quan quản lý sử dụng quỹ BHYT, trong thời gian qua, ngành BHXH đã triển khai nhiều giải pháp nhằm đạt hiệu quả cao nhất trong công tác giám định BHYT. Ngoài thực hiện phương pháp giám định theo tỷ lệ, thành lập tổ, nhóm giám định BHYT đi giám định tập trung, giám định theo chuyên đề, BHXH Việt Nam còn thực hiện phương pháp giám định trên Hệ thống Thông tin giám định BHYT.

Tuy nhiên, xuất phát từ yêu cầu cơ quan BHXH phải “đánh giá sự hợp lý của việc cung cấp dịch vụ y tế” theo quy định của Luật BHYT, công tác giám định BHYT đã phát sinh một số vướng mắc, bất cập. Những “mâu thuẫn” về quy định nội dung giám định BHYT trong Luật BHYT hiện hành với các văn bản pháp luật liên quan đến công tác KCB và nhiệm vụ của người hành nghề y… là nguyên nhân chính dẫn đến rất nhiều vướng mắc, bất cập, tồn tại kéo dài nhiều năm giữa cơ quan BHXH và cơ sở KCB, làm chậm tiến độ thanh, quyết toán chi phí KCB BHYT.

Nhiều cơ sở KCB BHYT không thống nhất với kết quả giám định của cơ quan BHXH, không thống nhất về chuyên môn của công tác giám định, cũng như cho rằng ảnh hưởng đến công tác chuyên môn của nhân viên y tế và quyền lợi của người bệnh. Khi đánh giá tình hình thực hiện Luật BHYT, Bộ Y tế, Bộ Tư pháp và Uỷ ban xã hội của Quốc hội đều nêu nhiều vướng mắc phát sinh trong thực hiện công tác giám định BHYT, chủ yếu từ các quy định của pháp luật về “đánh giá chuyên môn y tế” giao cơ quan BHXH thực hiện.

Theo BHXH Việt Nam, cơ quan BHXH không đủ năng lực để đánh giá sự hợp lý mà chỉ có thể kiểm tra, rà soát, đối chiếu chi phí với các quy định của Luật BHYT, Luật KCB, phác đồ điều trị, danh mục thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật… theo quy định của Bộ Y tế để làm cơ sở thanh toán. Việc đánh giá chỉ định chẩn đoán và điều trị thuộc trách nhiệm của ngành y tế, các hội đồng chuyên môn. Các nội dung “đánh giá sự hợp lý của việc cung cấp dịch vụ y tế cho người tham gia BHYT”, “đánh giá việc chỉ định điều trị, sử dụng thuốc, hóa chất, vật tư, thiết bị y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế cho người bệnh” cũng được chỉ rõ trong Luật KCB hiện nay về quyền và trách nhiệm người hành nghề.

Trong trường hợp nội dung nêu trên của công tác giám định BHYT chưa được sửa đổi trong Luật BHYT sửa đổi lần này, BHXH Việt Nam đề nghị Bộ Y tế hoàn thiện, bổ sung đầy đủ hướng dẫn chẩn đoán, điều trị, quy trình chuyên môn kỹ thuật làm cơ sở để cơ quan BHXH đối chiếu thanh toán.

Thái An