9 tháng đầu năm 2023 chi phí KCB BHYT trên địa bàn TP. Hà Nội tăng so với cùng kỳ năm 2022. Trước tình hình đó, chỉ đạo tăng cường kiểm soát chi phí KCB BHYT, quản lý sử dụng hiệu quả quỹ BHYT và đảm bảo quyền lợi người tham gia.

9 tháng năm 2023, chi phí KCB BHYT tại các cơ sở KCB BHYT trên địa bàn TP.Hà Nội đã chiếm 81% dự toán chi KCB BHYT Chính phủ giao cả năm 2023. Điều này dẫn đến nguy cơ chi phí KCB BHYT vượt dự toán Chính phủ giao.

Báo cáo UBND Thành phố những cơ sở y tế không điều chỉnh chi phí bất hợp lý

Do đó, UBND TP.Hà Nội yêu cầu các bên liên quan tăng cường kiểm soát chi KCB BHYT. Trong đó, BHXH Thành phố có trách nhiệm chủ trì, phối hợp với Sở Y tế, Sở Tài chính và cơ quan có liên quan quản lý, sử dụng có hiệu quả quỹ BHYT, phòng, chống hành vi trục lợi, lạm dụng nguồn quỹ.

Hằng tuần, cơ quan BHXH phải phân tích dữ liệu chi phí KCB BHYT của các cơ sở y tế đề nghị thanh toán; kịp thời thông tin cảnh báo tới các cơ sở KCB có chi phí tăng cao bất thường để điều chỉnh hợp lý, tránh lãng phí. Phối hợp Sở Y tế tổ chức các buổi làm việc với từng nhóm cơ sở KCB để yêu cầu rà soát, điều chỉnh và có biện pháp quản lý quỹ BHYT hiệu quả. Đối với những cơ sở y tế không thực hiện hoặc thực hiện không nghiêm túc việc điều chỉnh các chi phí bất hợp lý đã được cơ quan BHXH thông báo, phải báo cáo ngay UBND Thành phố.

Cùng với đó, nâng cao chất lượng công tác giám định; ứng dụng CNTT trong quản lý chi KCB BHYT, thực hiện giám định chuyên đề qua phân tích dữ liệu; bám sát tình hình chi phí tại từng cơ sở y tế, kiên quyết từ chối thanh toán những chi phí không hợp lý, sai quy định; kịp thời thông báo, chấn chỉnh đơn vị tránh các lỗi hay các sai sót lặp lại; phải thực hiện nghiêm quy định về tạm ứng, thanh quyết toán chi phí KCB BHYT đúng theo quy định của Luật BHYT…

Cơ quan BHXH phối hợp Sở Y tế, Thanh tra Thành phố tổ chức thanh tra, kiểm tra theo kế hoạch và đột xuất các cơ sở KCB về sử dụng quỹ BHYT và thanh toán chi phí KCB BHYT. Tập trung kiểm tra các đơn vị có số chi lớn, các cơ sở có gia tăng bất thường, có dấu hiệu vi phạm để kịp thời phát hiện, ngăn chặn và xử lý. Cơ sở KCB có vi phạm sẽ bị chuyển hồ sơ sang cơ quan điều tra. Cơ quan BHXH phối hợp Sở Y tế dừng hợp đồng KCB BHYT với các cơ sở KCB không đảm bảo điều kiện theo quy định và để xảy ra tình trạng lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT.

Không để người bệnh BHYT phải tự mua thuốc, vật tư y tế trong phạm vi được hưởng

Ngành Y tế chịu trách nhiệm cung cấp dịch vụ y tế, vì vậy, UBND TP.Hà Nội yêu cầu Sở Y tế phải chỉ đạo các cơ sở KCB chỉ định thuốc, xét nghiệm, dịch vụ kỹ thuật đối với bệnh nhân BHYT đúng quy định, đúng quy trình chuyên môn; cập nhật đầy đủ và chuyển dữ liệu cho cơ quan BHXH để giám định thanh toán kịp thời, chính xác.

Căn cứ số liệu của BHXH cung cấp, Sở Y tế phải đánh giá tình hình chi phí của các cơ sở KCB, chấn chỉnh và có chế tài đối với những cơ sở KCB không thực hiện điều chỉnh hoặc thực hiện không nghiêm túc đối với các chỉ định bệnh nhân vào nội trú rộng rãi, kéo dài ngày nằm viện hay chỉ định các xét nghiệm, thuốc, dịch vụ kỹ thuật chưa hợp lý, chưa tiết kiệm…

Đồng thời, Sở Y tế phải chỉ đạo các cơ sở y tế tuyến thành phố tập trung KCB theo tuyến chuyên môn kỹ thuật, các bệnh mà tuyến dưới không thực hiện được. Nâng cao chất lượng KCB; Tư vấn cho người bệnh KCB đúng tuyến để đảm bảo quyền lợi và giảm tải cho BV tuyến trên; Chỉ đạo các cơ sở y tế cung ứng đầy đủ thuốc, hóa chất, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia BHYT…

Đặc biệt, các cơ sở y tế không để người bệnh BHYT phải tự mua thuốc, vật tư y tế trong phạm vi quyền lợi được hưởng. Mọi thông tin, dữ liệu điện tử về chi phí KCB BHYT phải được chuyển kịp thời, làm căn cứ cho các bên liên quan đối chiếu, rà soát. Các cơ sở y tế phải chịu trách nhiệm trước pháp luật về tính hợp pháp, chính xác của chứng từ và dữ liệu chi phí KCB BHYT đề nghị cơ quan BHXH thanh toán… Nâng cao tinh thần tiết kiệm, chống lãng phí trong đấu thầu mua sắm và sử dụng thuốc, hóa chất, vật tư y tế, chỉ định xét nghiệm, điều trị nội trú và sử dụng dịch vụ, nhất là các dịch vụ kỹ thuật cao và thuốc đắt tiền, đảm bảo chất lượng điều trị và khả năng chi trả của người dân, cũng như của quỹ BHYT.

Được biết, năm 2023, BHXH TP.Hà Nội ký hợp đồng KCB BHYT với 187 cơ sở KCB, trong đó có 25 cơ sở tuyến Trung ương, 48 cơ sở tuyến tỉnh, 97 cơ sở tuyến huyện và 19 cơ sở y tế cơ quan, đơn vị, trường học. Ngoài ra, còn phối hợp, kết nối với hệ thống 57 PKĐK, 447 TYT xã, phường trên địa bàn. Trong 9 tháng năm 2023, đã có khoảng 9 triệu lượt người đi KCB BHYT (trong đó KCB ngoại trú có 7,6 triệu lượt, KCB nội trú có 1,4 triệu lượt) với tổng chi phí đề nghị quỹ BHYT thanh toán lên tới gần 16.091 tỷ đồng.

Chi phí KCB BHYT bình quân cho mỗi lượt bệnh nhân điều trị ngoại trú là 683.300 đồng và cho mỗi lượt điều trị nội trú là hơn 9,93 triệu đồng– đều tăng so với năm 2022.

Châu Anh