Từ tháng 1/2017, Hệ thống thông tin giám định BHYT chính thức được khai thác để thực hiện các quy trình của nghiệp vụ giám định BHYT của BHXH Việt Nam. Liên quan đến hoạt động của Hệ thống, báo Bảo Hiểm Xã hội  đã có cuộc trao đổi với ông Dương Tuấn Đức- Giám đốc Trung tâm Giám định BHYT và Thanh toán đa tuyến khu vực phía Bắc.

* PV: Việc vận hành Hệ thống thông tin giám định BHYT được đánh giá là bước đột phá trong công tác quản lý quỹ KCB BHYT. Ông có thể nói rõ hơn, tại sao BHXH Việt Nam cần phải có hệ thống này?

- Ông Dương Tuấn Đức:

Theo quy định của Luật BHYT, cơ quan BHXH có nhiệm vụ thực hiện công tác giám định và chịu trách nhiệm trước pháp luật về kết quả giám định. Kết quả giám định là căn cứ pháp lý để cơ quan BHXH thực hiện việc thanh quyết toán chi phí KCB BHYT với các cơ sở KCB, đồng thời là cơ sở để đánh giá chất lượng cung cấp dịch vụ y tế, bảo vệ quyền lợi của người bệnh.

Trong những năm qua, BHYT ở nước ta đã phát triển vượt bậc, đến nay trên 90% dân số đã tham gia BHYT, gói quyền lợi hưởng BHYT tương đương với nhiều quốc gia phát triển trên thế giới với trên 22.000 loại thuốc, trên 20.000 loại vật tư y tế và trên 10.000 loại dịch vụ kỹ thuật; năm 2017 có trên 150 triệu lượt người KCB BHYT và tiếp tục tăng khoảng 10% mỗi năm.

Với sự phát triển nhanh chóng của chính sách BHYT, khối lượng công việc của cán bộ làm công tác giám định BHYT ngày càng lớn nên phương pháp giám định thủ công không thể đáp ứng được. Bên cạnh đó, phương thức thanh toán theo phí dịch vụ cùng những sức ép về tự chủ tài chính của cơ sở y tế làm cho tình trạng gian lận, lạm dụng quỹ KCB BHYT có những diễn biến phức tạp.

Trong bối cảnh cách mạng 4.0 hiện nay, ứng dụng công nghệ, tin học hóa là một yêu cầu bắt buộc, đồng thời cũng là cơ sở và động lực để đổi mới hoạt động giám định BHYT theo hướng hiện đại, chuyên nghiệp. Hệ thống Thông tin giám định BHYT được xây dựng và triển khai chính là công cụ quan trọng để đổi mới phương pháp, tư duy giám định, nâng cao hiệu quả, hiệu suất công tác giám định BHYT.

* Theo ông, Hệ thống thông tin giám định BHYT mà BHXH Việt Nam đang vận hành đã mang lại những lợi ích như thế nào?

- Sau 3 tháng xây dựng, Cổng tiếp nhận của Hệ thống thông tin giám định BHYT để kết nối, liên thông dữ liệu với các cơ sở KCB BHYT trên toàn quốc đã được khai trương (ngày 29/6/2016). Từ 1/1/2017 Hệ thống thông tin giám định BHYT chính thức được vận hành để thực hiện các nghiệp vụ trong công tác giám định theo quy trình của BHXH Việt Nam. Sau 3 năm triển khai thực hiện giám định điện tử kết hợp với giám định truyền thống, kết quả giám định được ghi nhận trên Hệ thống và những phản hồi từ các địa phương cho thấy đã có những thay đổi tích cực trong công tác giám định nói riêng, trong tổ chức thực hiện chính sách BHYT nói chung.

Việc kết nối tất cả các cơ sở y tế với Hệ thống đã góp phần thay đổi quy trình KCB tại cơ sở y tế, giúp người bệnh giảm thời gian làm thủ tục khi đến KCB, cập nhật kịp thời các thay đổi về thông tin trên thẻ BHYT,  đặc biệt là gia hạn thẻ BHYT ngay khi đang điều trị, các thông tin về quyền lợi được hưởng trong mỗi lần KCB được cung cấp cho người bệnh ngay khi ra viện. Đây chính là kênh truyền thông hiệu quả về BHYT.

Với các cơ sở KCB, Hệ thống đã cung cấp các chức năng giúp nhân viên y tế xác định chính xác thông tin, quyền lợi hưởng BHYT của người bệnh; cung cấp cho các bác sĩ lịch sử KCB và các chỉ định, kết quả điều trị trước đó của người bệnh. Đặc biệt, việc công khai, minh bạch thông tin thường xuyên cùng với những cảnh báo, phân tích của cơ quan BHXH về sự bất thường trong thanh toán BHYT giúp các cán bộ quản lý BV điều chỉnh, giảm những nội dung chi quá mức cần thiết. So với năm 2017, các chỉ tiêu chi bình quân toàn quốc năm 2018 về xét nghiệm giảm 6,44%, chẩn đoán hình ảnh giảm 4,1%, khám giảm 11,42%, ngày giường giảm 2,17%, ngày điều trị bình quân giảm 4,17%, tỷ lệ vào điều trị nội trú giảm 1,1%; năm 2019 so với năm 2018 bình quân xét nghiệm giảm 1,23%, chẩn đoán hình ảnh giảm 2,38%, thuốc giảm 0,35%, ngày điều trị bình quân giảm 7,54%, giúp tiết kiệm hàng trăm tỷ đồng chi KCB BHYT mỗi năm.

Trong công tác giám định, 12 quy trình nghiệp vụ được điện tử hoá và thực hiện trên Hệ thống, việc kết hợp giám định tự động và giám định chủ động đem đến hiệu quả đáng kể, số chi không hợp lý đã giảm trừ lên đến hàng nghìn tỷ đồng. Nhiều trường hợp bất thường, có dấu hiệu gian lận trong KCB đã được phát hiện và xử lý.

Hệ thống đã liên thông với các phần mềm khác của Ngành để quản lý tạm ứng, thanh toán với cơ sở KCB, khai thác trong thẩm định hồ sơ hưởng các chế độ BHXH, hoàn thiện cơ sở dữ liệu hộ gia đình, được phân tích để thực hiện các nghiệp vụ kiểm toán, kiểm tra, thẩm định quyết toán chi KCB BHYT. Với các cơ quan quản lý, dữ liệu đang được khai thác để xây dựng Hồ sơ sức khoẻ người dân đồng thời sử dụng để tính toán, xây dựng, đổi mới phương thức thanh toán tại Việt Nam.

Có thể khẳng định, việc vận hành đồng bộ Hệ thống Thông tin giám định BHYT đã đem lại những lợi ích thiết thực cho người dân, cơ sở KCB, cơ quan BHXH và trong công tác quản lý, điều hành quỹ BHYT, hoàn thiện chính sách BHYT.

* Hiện nay, Hệ thống đã đáp ứng được các tiêu chuẩn kỹ thuật để đảm bảo hoạt động giám định chi phí KCB BHYT hiệu quả cao nhất chưa, thưa ông?

- Hệ thống được thiết kế, xây dựng và phát triển khá đặc biệt, là sự kết hợp hoàn hảo giữa nghiệp vụ và CNTT, trong đó chủ trì thiết kế và vận hành là đơn vị nghiệp vụ. Hệ thống được xây dựng với những công nghệ, kỹ thuật hiện đại, các cấu phần, chức năng được phát triển theo hướng mở để thực hiện nhiều yêu cầu nghiệp vụ phức tạp và cập nhật, điều chỉnh kịp thời. Với Hệ thống này, lần đầu tiên BHXH Việt Nam đã kết nối liên thông dữ liệu KCB BHYT tại tất cả các cơ sở y tế từ tuyến xã đến Trung ương trên phạm vi toàn quốc. Toàn bộ dữ liệu đề nghị thanh toán KCB BHYT của cơ sở KCB gửi lên Hệ thống đều được mã hoá, quản lý chặt chẽ, đảm bảo an toàn, bí mật thông tin theo quy định. Dữ liệu đề nghị thanh toán được tự động giám định bằng bộ quy tắc dựa trên các quy định, quy trình kỹ thuật chuyên môn của Bộ Y tế. Hồ sơ vi phạm bị từ chối tự động hoặc đánh dấu để giám định trực tiếp trên hồ sơ bệnh án.

Hệ thống thông tin giám định BHYT theo thiết kế ban đầu gồm 2 cấu phần: Cổng tiếp nhận và Phần mềm Giám định BHYT, tháng 8/2017, các cán bộ của Trung tâm Giám định BHYT và Thanh toán đa tuyến khu vực phía Bắc đã phát triển thêm phần mềm Giám sát, ứng dụng Big data để cung cấp các chức năng giám sát, đánh giá toàn quốc, chi tiết đến từng tỉnh và từng cơ sở y tế, hiển thị qua các bản đồ, biểu đồ trực quan giúp cơ quan BHXH các cấp có thông tin cập nhật, tổng quan, theo dõi tình hình sử dụng quỹ BHYT, phát hiện và cảnh báo các trường hợp có dấu hiệu trục lợi BHYT. Hệ thống thông tin giám định BHYT đã được Quốc hội, Chính phủ và lãnh đạo nhiều bộ, ngành đánh giá cao, là điểm sáng trong ứng dụng CNTT của Ngành BHXH.

* Theo ông, đâu là những điều kiện cần thiết để đảm bảo hạn chế thấp nhất lạm dụng, gian lận trong KCB BHYT?

- Hiện nay, BHXH Việt Nam đang áp dụng các phương pháp giám định theo quy định gồm giám định điện tử kết hợp với giám định chủ động, giám định tập trung và giám định theo tỷ lệ. Hệ thống thông tin giám định BHYT là công cụ có vai trò vô cùng quan trọng để có được hiệu quả cao trong hoạt động kiểm soát chi phí KCB BHYT, tuy nhiên việc kiểm soát sử dụng hiệu quả quỹ BHYT, phát hiện gian lận, lạm dụng BHYT phụ thuộc vào rất nhiều yếu tố khác như các quy định pháp luật, các hướng dẫn chuyên môn, quy trình kỹ thuật, đặc biệt là năng lực, trình độ của giám định viên và sự phối hợp của cơ sở y tế.

Để hạn chế thấp nhất lạm dụng, gian lận trong KCB BHYT cần tiếp tục hoàn thiện hệ thống văn bản quy phạm pháp luật về KCB và về BHYT, bổ sung các chế tài đủ tính răn đe đối với các hành vi trục lợi, lạm dụng BHYT, thay đổi phương thức thanh toán, nâng cao trách nhiệm quản lý quỹ của các ngành, các cấp và các cơ sở KCB, bên cạnh đó cũng cần chú trọng công tác truyền thông, giáo dục pháp luật về BHYT.

Hoàn thiện, phát triển Hệ thống Thông tin giám định BHYT là công việc thường xuyên, liên tục để chúng ta tiếp tục thực hiện nhiều nghiệp vụ kiểm soát chi phí KCB BHYT; đồng thời là nguồn thông tin rất quan trọng để xây dựng cơ sở dữ liệu quốc gia về y tế, hồ sơ sức khoẻ điện tử người dân, đổi mới phương thức thanh toán, đánh giá công nghệ y tế và cung cấp các bằng chứng khoa học để điều chỉnh, hoàn thiện chính sách pháp luật về BHYT.

* Trân trọng cảm ơn ông!

Ngọc Thảo (Thực hiện)