Với trên 30 năm tổ chức triển khai thực hiện, chính sách BHYT của Đảng, Nhà nước ta đã khẳng định được giá trị to lớn và đang ngày càng phát huy hiệu quả thiết thực, góp phần quan trọng bảo đảm an sinh cho khoảng trên 92% dân số. Điều này được thể hiện qua hàng trăm triệu lượt KCB được quỹ BHYT thanh toán mỗi năm với tổng chi phí lên đến hàng trăm nghìn tỷ đồng. Kỷ niệm ngày BHYT Việt Nam 1/7, TS.BS.Nguyễn Đức Hòa- Phó Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam đã có những chia sẻ về các vấn đề liên quan đến sửa đổi Luật BHYT và định hướng nâng cao hiệu quả tổ chức thực hiện chính sách BHYT.

*PV: Trong năm vừa qua, khi dịch bệnh COVID-19 đã được kiểm soát, vai trò, hiệu quả của chính sách BHYT đã được thể hiện như thế nào, thưa Phó Tổng Giám đốc?

- Phó Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam Nguyễn Đức Hòa:

Sau khi dịch COVID-19 được kiểm soát, cuộc sống người dân và hoạt động của các cơ sở KCB trở lại bình thường, nhu cầu KCB BHYT của người dân có sự gia tăng mạnh trở lại. 

Thống kê cho thấy, riêng trong năm 2022, cả nước đã có 151,38 triệu lượt KCB BHYT, tăng trên 30 triệu lượt so với năm 2021 (tương ứng khoảng 16%). Số chi KCB BHYT trên cả nước là hơn 106.732 tỷ đồng, tăng gần 20.000 tỷ đồng so với năm 2021 (tương ứng khoảng 18,3%).

Phó Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam Nguyễn Đức Hòa 

Xu hướng gia tăng vẫn tiếp tục trong các tháng đầu năm 2023. Trong quý I, cả nước có 40,3 triệu lượt KCB BHYT, tăng 45,4%; số tiền đề nghị thanh toán BHYT là 26.840 tỷ đồng, tăng 38,9%  so với cùng kỳ năm trước.

Trong bối cảnh số lượt KCB BHYT gia tăng, ngành BHXH Việt Nam luôn xác định nhiệm vụ quan trọng là đảm bảo quyền lợi hợp pháp của người tham gia BHXH, tổ chức thực hiện hiệu quả chính sách BHYT. Chủ động phối hợp với các Sở Y tế để đảm bảo cung ứng thuốc, vật tư y tế, qua đó đảm bảo quyền lợi KCB BHYT cho người dân. Phối hợp tích cực với Bộ Y tế giải quyết các vướng mắc về chi phí KCB BHYT (nhất là các vấn đề có nguyên nhân do cơ chế chính sách). Đồng thời tăng cường kiểm soát chặt chẽ chi phí KCB BHYT, ngăn chặn các hành vi trục lợi, bảo đảm sử dụng quỹ BHYT hiệu quả.

Thấy rõ nhất là qua việc BHXH Việt Nam đã cùng Bộ Y tế và Bộ Tài chính đề xuất Chính phủ ban hành Nghị quyết số 144/NQ-CP ngày 5/11/2022 về bảo đảm thuốc, trang thiết bị y tế và thanh toán chi phí KCB BHYT. Theo đó, chỉ trong một khoảng thời gian rất ngắn, 4.500 tỷ đồng vượt tổng mức thanh toán của năm 2021 (do có yếu tố đặc thù, ảnh hưởng từ dịch bệnh COVID-19) đã được BHXH Việt Nam chỉ đạo thanh toán kịp thời cho các cơ sở KCB trong năm 2022.

Cũng trong năm 2022, tình trạng thiếu thuốc, vật tư y tế xảy ra tại nhiều cơ sở y tế. BHXH Việt Nam kịp thời chỉ đạo BHXH các địa phương chủ động phối hợp chặt chẽ với ngành Y tế đảm bảo ngay việc cung ứng đầy đủ thuốc, vật tư y tế phục vụ cho công tác KCB BHYT.

Mới đây nhất, trong các tháng đầu năm 2023, BHXH Việt Nam tiếp tục phối hợp đóng góp ý kiến đề xuất vào các văn bản chỉ đạo của Quốc hội, Chính phủ tháo gỡ các vướng mắc liên quan đến KCB BHYT. Đó là Nghị quyết số 80/2023/QH15 ngày 9/1/2023 của Quốc hội về việc tiếp tục thực hiện một số chính sách trong phòng, chống dịch COVID-19 và sử dụng giấy đăng ký lưu hành thuốc, nguyên liệu làm thuốc hết thời hạn hiệu lực từ ngày 1/1/2023 đến ngày 31/12/2024; Nghị định số 07/2023/NĐ-CP ngày 3/3/2023 giải quyết một số vướng mắc trong quản lý trang thiết bị y tế; Nghị quyết số 30/NQ-CP ngày 4/3/2023 của Chính phủ về việc tiếp tục thực hiện các giải pháp bảo đảm thuốc, trang thiết bị y tế.

Đến nay, tình trạng thiếu thuốc tại các cơ sở KCB BHYT và khó khăn vướng mắc trong sử dụng trang thiết bị y tế và thanh toán chi phí dịch vụ kỹ thuật cơ bản được giải quyết. Quyền lợi BHYT của người dân được đảm bảo tốt hơn.

*  Bên cạnh việc nỗ lực đảm bảo quyền lợi BHYT cho người dân, trong thời gian qua, công tác tổ chức thực hiện chính sách, pháp luật BHYT còn có điểm nhấn gì, thưa Phó Tổng Giám đốc?

- Bên cạnh công tác giám định, thanh toán chi phí KCB BHYT, việc phát triển người tham gia BHYT cũng gặp rất nhiều khó khăn.

Năm 2022, ngoài những dư âm của COVID-19, những thay đổi đột ngột của chính sách hỗ trợ đóng đã khiến số người tham gia BHYT sụt giảm mạnh. Cụ thể, có khoảng 4,9 triệu người không tiếp tục tham gia BHYT. Trong đó, có 1,7 triệu người tham gia BHYT hộ gia đình do gặp khó khăn sau đại dịch COVID-19 nên không tiếp tục tham gia; 1,136 triệu người thuộc 247 xã thoát khỏi xã ĐBKK vùng bãi ngang, ven biển theo Quyết định số 353/QĐ-TTg ngày 15/3/2022 của Thủ tướng Chính phủ nên không được NSNN đóng BHYT; 2,1 triệu người DTTS đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế- xã hội khó khăn và người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế- xã hội ĐBKK, nay không thuộc đối tượng được NSNN đóng BHYT theo Quyết định số 861/QĐ-TTg ngày 4/6/2021 của Thủ tướng Chính phủ.

Phải làm sao để tăng số tham gia BHYT bù lại 4,9 triệu người dừng tham gia? Bài toán đặt ra cho toàn ngành BHXH Việt Nam là rất lớn, rất nhiều thách thức. Với chỉ đạo quyết liệt, đồng bộ của lãnh đạo BHXH Việt Nam, sự linh hoạt, cố gắng của BHXH 63 tỉnh, thành phố và sự vào cuộc tích cực của các cấp ủy, chính quyền địa phương, năm 2022, số người tham gia BHYT vẫn đạt kết quả tích cực, với 91,07 triệu người tham gia, bao phủ 92,04% dân số số (vượt 0,04% so với chỉ tiêu tại Nghị quyết 01/NQ-CP), tăng 2,237 triệu người so với năm 2021. Cần phải nhấn mạnh rằng, đây là 1 trong 7 chỉ tiêu kinh tế-xã hội vượt kế hoạch năm 2022 được Quốc hội, Chính phủ giao.

Những khó khăn vẫn đang tiếp diễn. Số người tham gia BHYT tại các đơn vị SDLĐ có xu hưởng giảm do hoạt động sản xuất kinh doanh gặp nhiều khó khăn; các DN không có đơn hàng mới, dẫn đến phải thu hẹp sản xuất, cắt giảm lao động. Bên cạnh đó, có khoảng 450.000 người thoát nghèo, 455.000 người thoát cận nghèo- không còn thuộc diện được NSNN đóng/hỗ trợ đóng BHYT.

Các giải pháp vẫn đang được toàn ngành BHXH Việt Nam triển khai quyết liệt, khẩn trương, đặc biệt là công tác tuyên truyền vận động người dân tham gia BHYT, hướng tới mục tiêu tiếp tục tăng tỷ lệ bao phủ BHYT. Kết quả, đến hết tháng 4/2023, cả nước đã có 90,22 triệu người tham gia BHYT, tăng 4,37 triệu người so với cùng kỳ năm trước.

BHXH Việt Nam đã chỉ đạo BHXH 63 tỉnh, thành phố phải chủ động xây dựng kịch bản chi tiết cho các tháng cuối năm 2023, trong đó, yêu cầu phân tích, đánh giá, lường trước các yếu tố khó khăn, thách thức, đưa ra các giải pháp linh hoạt ứng phó, bảo đảm đạt mục tiêu phát triển người tham gia BHXH, BHYT năm 2023.

* Luật BHYT đang trong quá trình được nghiên cứu sửa đổi. Từ góc nhìn của cơ quan tổ chức thực hiện chính sách, pháp luật BHYT, Phó Tổng Giám đốc có bình luận gì về những nội dung đang được xây dựng dự thảo?

 - Trước hết, cần phải nhấn mạnh tính cấp thiết của việc sửa đổi Luật BHYT.

Theo đó, qua thời gian thực hiện, Luật BHYT số 46/2014/QH13 (có hiệu lực từ năm 2015 đến nay) đã bộc lộ những hạn chế nhất định. Luật BHYT mới cần được xây dựng để đảm bảo đồng bộ, thống nhất với các văn bản luật liên quan như: Luật KCB số 15/2023/QH15, Luật Cư trú...

Phó TGĐ Nguyễn Đức Hòa họp Tổ công tác nghiên cứu sửa Luật BHYT

Bên cạnh đó, qua hơn 30 năm triển khai, công tác giám định BHYT cũng cần có sự thay đổi để phù hợp với thực tiễn hiện nay, nhất là với xu hướng hiện đại hóa, ứng dụng CNTT; ngoài ra, còn phải đáp ứng yêu cầu từ việc triển khai chính sách thông tuyến KCB, việc phân bổ quỹ KCB BHYT không thực hiện được theo số thẻ đăng ký KCB ban đầu...

Vì vậy, BHXH Việt Nam đang tích cực nghiên cứu để đưa ra các đề xuất, góp ý phù hợp hơn.

Về bản chất quản lý quỹ BHYT tương tự như quản lý NSNN. Theo đó, cần làm rõ nội hàm của công tác giám định BHYT theo hướng chú trọng vai trò kiểm soát chi phí, tức là hoạt động nhằm kiểm tra, đối chiếu các yêu cầu thanh toán chi phí KCB với các quy định của pháp luật. Đồng thời phải có quy định giao dự toán chi phí KCB BHYT đến từng cơ sở KCB, đảm bảo thực hiện hiệu quả, hợp lý.

Quy định của Luật cần tạo thuận lợi cho hoạt động nghiệp vụ hằng ngày cũng như có cơ chế bảo đảm hài hòa giữa quyền lợi người tham gia BHYT và cơ sở KCB cũng như tính ổn định bền vững của quỹ KCB BHYT.

* Về hoạt động giám định BHYT, BHXH Việt Nam sẽ có định hướng chỉ đạo như thế nào để nâng cao hiệu quả và sẵn sàng đáp ứng các yêu cầu mới đặt ra khi Luật BHYT (sửa đổi) được thông qua, thưa Phó Tổng Giám đốc?

- Cần phải nhấn mạnh rằng, hoạt động nghiệp vụ giám định BHYT là một công việc phức tạp liên quan đến nhiều lĩnh vực chuyên môn nghiệp vụ khác nhau gồm: y, dược, tài chính, CNTT…  Trong giai đoạn vừa qua, công tác giám định BHYT liên tục được ngành BHXH Việt Nam đổi mới, hiện đại hóa. Hệ thống thông tin giám định BHYT của BHXH Việt Nam được xây dựng và ngày càng phát huy hiệu quả, tạo thuận lợi rất lớn cho việc thực hiện các thủ tục liên quan đến KCB BHYT của người dân; nâng cao hiệu quả giám định chi phí BHYT bằng các công cụ tự động của phần mềm, qua đó, kiểm soát chặt chẽ chi phí BHYT.

Với việc liên thông tới khoảng 13.000 cơ sở KCB trên cả nước, Hệ thống thông tin giám định cũng đã và đang phát huy hiệu quả trong việc thực hiện các dịch vụ công liên thông, tạo thuận lợi cho người dân như cấp giấy khám sức khỏe (cho lái xe), giấy chứng sinh, giấy chứng tử…

Phần mềm giám định BHYT được điều chỉnh, bổ sung các chức năng, hiện có 230 chức năng với hơn 300 quy tắc giám định. Được cập nhật mới các quy tắc giám định dữ liệu đề nghị thanh toán, các quy tắc kiểm tra danh mục, kiểm tra hợp đồng KCB, thông báo kết quả giám định, tích hợp chữ ký số trên các báo cáo nghiệp vụ; liên thông với phần mềm quản lý thu- sổ thẻ (TST) để cập nhật, theo dõi đối tượng đăng ký ban đầu tại các tuyến, liên thông dữ liệu với phần mềm kế toán tập trung để quản lý tạm ứng, thanh toán chi KCB BHYT tại từng cơ sở KCB, liên thông các báo cáo với phần mềm thẩm định quyết toán…

Đặc biệt, quy trình giám định BHYT mới (được ban hành theo Quyết định 3168/QĐ-BHXH) đã và đang được BHXH Việt Nam tích cực chỉ đạo triển khai thực hiện từ đầu năm 2023 đến nay. Với quy trình mới, nhiệm vụ, trách nhiệm trong thực hiện công tác giám định đã được nêu rất rõ. Phần mềm giám định BHYT cũng đã được bổ sung những tính năng phù hợp với tình hình công tác giám định trong giai đoạn hiện nay, tiến tới hình thành một bộ quy tắc chuẩn, phù hợp với quy định chuẩn và định dạng dữ liệu đầu ra phục vụ quản lý, giám định, thanh toán chi phí KCB và giải quyết các chế độ liên quan theo Quyết định số 130/QĐ-BYT của Bộ Y tế. 

Tinh thần đổi mới, hiện đại hóa công tác giám định luôn được ngành BHXH Việt Nam nêu cao và chủ động thực hiện. Theo đó, sẽ tiếp tục đẩy mạnh hơn nữa việc ứng dụng CNTT, nhất là ứng dụng trí tuệ nhân tạo (AI) theo xu hướng phát triển của cách mạng công nghiệp 4.0.

Trách nhiệm đảm bảo quyền lợi BHYT của người dân và kiểm soát chi phí KCB BHYT sẽ được BHXH Việt Nam tiếp tục cố gắng thực hiện với tinh thần chủ động, trách nhiệm cao nhất.

*  Để chính sách BHYT và công tác tổ chức thực hiện BHYT đạt được những thành quả cao hơn, tiếp tục đem lại lợi ích thiết thực cho người dân, ông có những đề xuất, kiến nghị gì?

- BHXH Việt Nam đã thành lập Tổ công tác nghiên cứu, đề xuất các nội dung sửa đổi, bổ sung Luật BHYT đảm bảo phù hợp với yêu cầu thực tiễn và xu hướng, thông lệ quốc tế hiện nay. Theo đó, sẽ cố gắng nghiên cứu thấu đáo các nội dung, vấn đề mới; đưa ra các đánh giá cụ thể, dự báo, lường trước các tác động thực tế (bao gồm cả định tính và định lượng); trên cơ sở đó, đề xuất xây dựng các quy định bảo đảm tính khoa học chặt chẽ, phù hợp với yêu cầu thực tiễn.

Từ góc nhìn của cơ quan tổ chức thực hiện chính sách, BHXH Việt Nam rất mong muốn Luật BHYT (sửa đổi) sẽ tạo cơ chế thực hiện BHYT bền vững hơn. Một mặt tạo thuận lợi cho công tác phát triển đối tượng, đảm bảo mục tiêu BHYT toàn dân ổn định, hạn chế sự thay đổi chính sách mang tính “giật cục”.

Bên cạnh đó, thống nhất quan điểm nâng cao quyền lợi BHYT cho người dân, nhưng quá trình soạn thảo luật cần tính đến nguồn lực của quỹ BHYT. Theo đó, cần tối ưu hóa quyền lợi của người tham gia phù hợp với mức đóng, đảm bảo an toàn Quỹ trong dài hạn; xây dựng mức đóng tương xứng với quyền lợi hưởng.

Các vấn đề chi tiết, liên quan đến giám định BHYT, phương thức thanh toán BHYT phù hợp với thông lệ các nước... đã được BHXH Việt Nam đề xuất, góp ý. Đề nghị cơ quan chủ trì soạn thảo, Chính phủ, Quốc hội nghiên cứu hoàn thiện luật để đảm bảo thuận lợi cho công tác tổ chức thực hiện BHYT trong giai đoạn tiếp theo.

Ngành Y tế cũng cần tiếp tục xác định chất lượng KCB BHYT là yếu tố quyết định sự thành công của chính sách BHYT. Cần tiếp tục có giải pháp chỉ đạo mạnh mẽ nâng cao hơn nữa chất lượng KCB, đảm bảo ngày một tốt hơn quyền lợi BHYT của người tham gia.

BHXH Việt Nam cũng rất mong các cấp ủy, chính quyền tiếp tục quan tâm, tạo thuận lợi với lộ trình thực hiện BHYT toàn dân tại địa phương. Có cơ chế huy động ngân sách địa phương hỗ trợ đóng BHYT cho các nhóm đối tượng (người cận nghèo, HSSV, hộ nông, lâm, ngư, diêm nghiệp...). Bên cạnh đó, cần có giải pháp chỉ đạo nâng cao chất lượng dịch vụ KCB tại địa phương, bởi đây là yếu tố quyết định thành công của chính sách BHYT.

BHYT là một trong những trụ cột chính của hệ thống an sinh xã hội quốc gia. Chính sách BHYT có phạm vi tác động rất lớn, liên quan đến toàn dân. Vì vậy, nâng cao hiệu quả thực hiện BHYT là góp phần quan trọng đảm bảo an sinh xã hội cho đất nước.

* Trân trọng cảm ơn Phó Tổng Giám đốc!

Minh Đức (Thực hiện)