Tỷ lệ người tham gia BHYT ngày càng tăng, trong khi mức đóng BHYT không tăng tương ứng với mức tăng giá dịch vụ kĩ thuật và nhu cầu KCB của người dân; tình trạng lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT từ phía cơ sở KCB và người bệnh vẫn chưa được giải quyết triệt để, nhất là trong bối cảnh các BV chịu áp lực “cơm áo gạo tiền” do tự chủ tài chính… là những nguyên nhân dẫn đến nguy cơ mất cân đối quỹ.

Nỗ lực thực hiện mục tiêu BHYT toàn dân

Tính đến cuối năm 2020, cả nước có 87,96 triệu người tham gia BHYT, đạt tỷ lệ bao phủ 90,85% dân số, vượt 10,85% so với chỉ tiêu đề ra năm 2020 tại Nghị quyết số 68/2013/QH13. Theo Bộ trưởng Bộ Y tế Nguyễn Thanh Long, để đạt tỷ lệ bao phủ trên, NSNN đã đóng và hỗ trợ mức đóng BHYT cho trên 51 triệu người, chiếm 58% số đối tượng tham gia BHYT, với tổng số tiền 43.638,5 tỷ đồng, bằng 41% tổng số thu tiền đóng BHYT. “Do ảnh hưởng của dịch COVID-19, năm 2020, toàn quốc có hơn 167 triệu lượt KCB, giảm hơn 10% so với năm 2019. Tại một số địa phương bị phong tỏa hoặc có cơ sở KCB BHYT bị phong tỏa do có ca nhiễm COVID-19 dẫn đến thời gian điều trị nội trú buộc phải kéo dài ngày, khiến tỷ lệ chi phí giường bệnh nội trú tăng hơn so với năm 2019, chiếm gần 25% tổng chi KCB nội trú, gần bằng tỷ lệ chi phí thuốc, hóa chất, dịch truyền, máu và chế phẩm máu của người bệnh điều trị nội trú”- ông Long chia sẻ.

Xét xử một vụ trục lợi quỹ BHYT tại Hòa Bình

Mới đây, khi cho ý kiến đối với Báo cáo của Chính phủ về tình hình thực hiện chính sách BHYT năm 2020, nhiều thành viên Ủy ban Thường vụ Quốc hội cho rằng, mặc dù tỷ lệ tham gia BHYT tăng nhưng chưa bền vững, số đối tượng ở nhóm NLĐ và chủ SDLĐ đóng giảm do tác động tiêu cực của suy thoái kinh tế cũng như do dịch COVID-19; các nhóm đối tượng tham gia BHYT chưa đồng đều, nhóm đối tượng được NSNN đóng hoặc hỗ trợ mức đóng vẫn chiếm tỷ lệ cao. Cùng với đó, tình trạng trốn đóng, nợ đóng BHYT vẫn còn diễn ra phổ biến ở các DN, nhất là DN tư nhân, DN NVV…

Ngoài ra, tình trạng lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT từ phía cơ sở KCB và người bệnh vẫn chưa giải quyết triệt để, đặc biệt là trong bối cảnh các BV chịu áp lực lo “cơm áo gạo tiền” cho CBNV khi phải thực hiện cơ chế tự chủ; giá giường bệnh tăng cao dẫn đến tỷ lệ chỉ định bệnh nhân vào điều trị nội trú gia tăng, khó kiểm soát. Phương thức thanh toán chi phí KCB theo phí dịch vụ được áp dụng trong những năm qua tiếp tục bộc lộ những bất cập…

Khẳng định công tác BHYT có những bước tiến vững mạnh trong những năm qua, song Phó Chủ tịch Quốc hội Nguyễn Khắc Định cũng lưu ý, các bộ, ngành liên quan, trong đó có BHXH Việt Nam và Bộ Y tế cần tiếp tục phân tích, làm rõ tính bền vững về số người tham gia BHYT cũng như việc sử dụng quỹ BHYT. Đặc biệt, cần xác định rõ mối quan hệ giữa BHYT do NSNN chi trả và BHYT do người dân tự mua; đồng thời tăng cường ứng dụng CNTT trong KCB BHYT, kết nối với hệ thống CSDL quốc gia về dân cư…

Chưa giải quyết triệt để tình trạng trục lợi quỹ

Theo bà Nguyễn Thúy Anh- Chủ nhiệm Ủy ban Xã hội của Quốc hội, tỷ lệ người tham gia BHYT ngày càng tăng là một trong số các nguyên nhân chính dẫn đến số lượt KCB BHYT và chi phí KCB BHYT cũng tăng theo. Trong khi đó, nguồn quỹ lại tăng không tương ứng với mức tăng giá dịch vụ kĩ thuật và nhu cầu KCB của người dân, dẫn đến nguy cơ mất cân đối quỹ. Bên cạnh đó, dịch COVID-19 diễn biến phức tạp và thiên tai bão lũ trong năm 2020 tác động, khiến nhiều đơn vị SDLĐ và người dân gặp khó khăn, làm ảnh hưởng không nhỏ đến công tác thu và phát triển người tham gia BHYT.

Thông tin về vấn đề này, ông Phạm Lương Sơn- Phó Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam chỉ rõ: Qua thống kê chi phí KCB BHYT những năm gần đây cho thấy, nhóm người tham gia BHYT hộ gia đình có tần suất 2,8 lượt KCB/thẻ/năm (bình quân chung các nhóm là 1,9) và tỷ lệ sử dụng quỹ BHYT (tính trên số đóng BHYT của nhóm) cao nhất trong số các nhóm người tham gia BHYT.

Năm 2020, do ảnh hưởng của dịch COVID-19, số lượt và số chi KCB BHYT có giảm nhẹ so với năm 2019, trong đó số lượt là 167,6 triệu lượt và số chi BHYT là 102.264 tỷ đồng. Các tỉnh khu vực ĐBSCL và Đông Nam bộ có số lượt KCB cao nhất. Mức độ sử dụng thẻ BHYT của các tỉnh Vĩnh Long, Bà Rịa-Vũng Tàu, Cần Thơ, Đồng Nai cao gấp 3-4 lần so với các tỉnh Sơn La, Hà Giang, Cao Bằng. Trong đó, tần suất sử dụng dịch vụ KCB BHYT cao nhất tại Vĩnh Long với 3,9 lần/người/năm. “Kể từ khi BHXH Việt Nam triển khai Hệ thống thông tin giám định BHYT (năm 2017), các chi phí KCB đề nghị thanh toán chưa đúng quy định đã được phát hiện kịp thời. Năm 2017, thông qua giám định, cơ quan BHXH đã từ chối thanh toán trên 2.584 tỷ đồng chi phí KCB đề nghị thanh toán chưa đúng quy định, gấp gần 4 lần khi chưa áp dụng giám định điện tử; năm 2018 có số tiền giảm trừ 2.268,8 tỷ đồng; năm 2019 có số tiền giảm trừ 1.005 tỷ đồng. Cùng với đó, tình trạng lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT cũng được cơ quan BHXH phát hiện, báo cáo với cơ quan quản lý nhà nước để xem xét xử lý theo thẩm quyền”- ông Phạm Lương Sơn cho biết.

Cũng vì vậy, nhiều ý kiến cho rằng, việc khởi tố điều tra nếu phát hiện ra các yếu tố trục lợi BHYT là cần thiết. Bên cạnh đó, BHXH Việt Nam, Bộ Y tế và các bộ, ngành liên quan cũng cần phải tiếp tục làm tốt việc đấu thầu, đấu giá, đàm phán giá thuốc, đảm bảo chất lượng thuốc tốt cung ứng cho thị trường; đồng thời tiếp tục quan tâm cho y tế dự phòng và y tế cơ sở; tổng kết đánh giá để phát triển mô hình bác sĩ gia đình… Chỉ khi làm tốt những điều này, mới có thể giúp cho việc quản lý và sử dụng quỹ BHYT được hiệu quả.

Nguyệt Hà