Hệ thống thông tin giám định BHYT của BHXH Việt Nam đã ghi nhận, trong 2 tháng thực hiện thông KCB BHYT tuyến tỉnh, số lượt người bệnh tự đi KCB tại tuyến tỉnh đã tăng 68,7%, với số chi cho các trường hợp này tăng 210,39%.

Chi KCB BHYT trái tuyến tăng hơn 2 lần

Theo Ban Thực hiện chính sách BHYT (BHXH Việt Nam), trong 2 tháng đầu năm 2021, do dịch COVID-19 bùng phát trở lại ở một số địa phương (Hải Dương, Quảng Ninh, TP.HCM), nên số chi và số lượt KCB BHYT đều giảm so với cùng kỳ năm 2020. Cụ thể: Số lượt KCB giảm 10%, số chi giảm 4%. Tuy nhiên, chi phí bình quân cho một lượt KCB lại tăng khoảng 6% so với cùng kỳ năm 2020. Đặc biệt, một số yếu tố gia tăng chi phí khác cũng cần được lưu tâm.

Giám định chi phí KCB BHYT tại Hải Phòng

Từ đầu năm 2021, toàn quốc đã đồng thời thực hiện thông tuyến KCB BHYT ở cả tuyến huyện và tỉnh. Số chi KCB BHYT cho tất cả các trường hợp thông tuyến là 1.267 tỷ đồng- không tăng so với cùng kỳ năm trước. Tuy nhiên, số liệu ghi nhận trên Hệ thống thông tin giám định BHYT cho thấy có sự gia tăng đột biến các trường hợp người bệnh lựa chọn tự đi KCB ở tuyến tỉnh. Cụ thể, trong 2 tháng thực hiện thông tuyến tỉnh, số lượt người bệnh tự đi KCB tại tuyến tỉnh tăng 68,7% (chưa kể số bệnh nhân được cơ sở y tế tuyến dưới chuyển lên đúng tuyến), với số chi cho các trường hợp này tăng 210,39%.

Lý giải mức tăng đột biến này, ông Lê Văn Phúc- Trưởng ban Thực hiện chính sách BHYT cho biết: Theo quy định của Luật BHYT, từ ngày 1/1/2021, người có thẻ BHYT khi đi KCB trái tuyến tại BV tuyến tỉnh trên phạm vi cả nước được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí điều trị nội trú theo mức hưởng của mình. Tổng chi từ quỹ BHYT cho các trường hợp điều trị trái tuyến này là cộng hưởng của cả 2 yếu tố: Tỷ lệ chi trả từ quỹ BHYT tăng lên 100% (trước đó là 60% mức hưởng, dù cùng được xếp vào danh sách điều trị trái tuyến); cùng với đó, số lượt điều trị trái tuyến tăng cao (gần 69%).

“Giao thông thuận lợi hơn, cùng với quan niệm của người dân vẫn tin tưởng vào tuyến y tế cao hơn, khiến nhiều người lựa chọn tự đi KCB tại tuyến tỉnh. Bên cạnh đó, thực tế cũng cho thấy, tỷ lệ bệnh nhân được chỉ định điều trị nội trú tại một số BV tuyến tỉnh khá cao, như Hà Giang, Thanh Hóa, Phú Thọ có 17/100 bệnh nhân đến khám bệnh tại BV tuyến tỉnh được đưa vào điều trị nội trú...”- ông Phúc chia sẻ. Đáng chú ý, một số địa phương có tỷ lệ số lượt và số chi KCB nội trú trái tuyến tăng hàng chục lần như: Yên Bái (tăng 1.128% số lượt KCB, số chi tăng 3.786%); Tuyên Quang (số lượt tăng 1.125%, số chi tăng 4.987%), Phú Thọ (số lượt tăng 758%, số chi tăng 2.302%), Hòa Bình (số lượt tăng 583%, số chi tăng 2.429%).

Tăng cường hiệu quả quản lý quỹ KCB BHYT

Chỉ ra một điểm đáng chú ý khác trong tổng chi KCB BHYT của 2 tháng đầu năm 2021, ông Phúc cho biết, tỷ lệ chi cho KCB nội trú và ngoại trú có sự thay đổi so với các năm trước. Trong đó, tỷ lệ chi điều trị nội trú tăng lên 64% và KCB ngoại trú giảm xuống còn 36%. “Sự thay đổi về cơ cấu chi phí này có nguyên nhân là dịch COVID-19 khiến người dân hạn chế đến cơ sở y tế, và chỉ đi khám bệnh khi cần có tư vấn và hỗ trợ của cơ sở y tế. Tuy nhiên, điều đó cũng phản ánh thực trạng, trong điều kiện bình thường của những năm trước, số lượt người đi KCB cao hơn trong thời điểm có dịch, không loại trừ khả năng trong đó có không ít người có thẻ BHYT đi khám bệnh ngay cả trong trường hợp không cần thiết…”- ông Phúc nói.

Cũng theo ông Phúc, thống kê mới đây của BHXH TP.Hà Nội cho thấy, có một số trường hợp người có thẻ BHYT đi khám từ 50-100 lượt/năm, có những trường hợp đi khám tới 120 lượt/năm (trung bình mỗi tháng đi khám 10 lần). Theo tính toán, với mỗi trường hợp người bệnh “chăm chỉ” đi KCB ngoại trú như vậy, số chi từ quỹ BHYT đã tăng lên hàng trăm triệu đồng…

Trong thời gian phòng chống dịch COVID-19, để đảm bảo quyền lợi của người tham gia, Ban Thực hiện chính sách BHYT đã tích cực tham gia với các bộ, ngành hướng dẫn và tạo điều kiện tốt nhất cho người tham gia BHYT như: Cấp thuốc dài ngày, cấp thuốc cho người bệnh mạn tính từ 2-3 tháng, tránh cho người bệnh phải đến cơ sở y tế nhiều lần...

Bên cạnh đó, nhấn mạnh yêu cầu quản lý quỹ KCB BHYT hiệu quả, ông Lê Văn Phúc cho biết, do đặc điểm dịch bệnh khó đoán trước, BHXH Việt Nam đã báo cáo Bộ Tài chính chuẩn bị nguồn kinh phí dự toán phù hợp chi trả KCB BHYT. Thời gian tới, BHXH Việt Nam cũng đánh giá lại phần quỹ BHYT dự phòng và dự toán chi từ năm 2021 đến 2024 để có kiến nghị phù hợp. “Chúng ta phải đảm bảo được việc phân bổ và sử dụng nguồn quỹ dự phòng nào vào KCB BHYT thật hợp lý, hiệu quả, cố gắng không phải điều chỉnh phí BHYT sớm, giảm gánh nặng cho NSNN. Đặc biệt, trong điều kiện hiện nay, NSNN hạn hẹp, phát sinh nhiều chi phí chống dịch và khắc phục hậu quả hậu COVID-19. Do đó, công tác quản lý, tránh lạm dụng quỹ KCB BHYT càng cần được tăng cường”- ông Phúc nói.

Thời gian vừa qua, để đảm bảo việc sử dụng quỹ KCB BHYT an toàn, hiệu quả, BHXH Việt Nam cũng đã yêu cầu các cơ sở KCB và BHXH cấp tỉnh giám sát, tránh tình trạng cơ sở y tế cố tình “đẩy” bệnh nhân vào điều trị nội trú để tăng nguồn thu. Đồng thời, phối hợp với Bộ Y tế tham gia dự án Luật BHYT sửa đổi; hoàn thiện dự thảo Thông tư hướng dẫn thanh toán chi phí KCB BHYT theo giá dịch vụ; tập trung giải quyết vướng mắc trong thanh toán chi phí thuốc thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia BHYT...

Bên cạnh đó, việc đổi mới phương thức thanh toán chi KCB BHYT cũng đang được BHXH Việt Nam và Bộ Y tế đẩy nhanh tiến độ, để khắc phục những hạn chế. Hiện, Thông tư hướng dẫn thanh toán chi phí KCB theo định suất cho KCB ngoại trú đã dự thảo xong, đang được lãnh đạo Bộ Y tế xem xét. Thông tư hướng dẫn thanh toán chi phí KCB theo trường hợp bệnh (DRG) cũng đang hoàn thiện, dự kiến sẽ ký ban hành trong tháng 6/2021 và có hiệu lực từ tháng 7/2021. Những thay đổi này dự kiến sẽ mang lại hiệu quả tích cực trong thực hiện chính sách BHYT và giám sát sử dụng quỹ KCB BHYT.

Ngọc Thảo