Sau hơn 20 ngày thực hiện thông KCB BHYT tuyến tỉnh, nhìn chung các cơ sở y tế chưa có nhiều biến động về số lượng bệnh nhân đến KCB. Tuy nhiên, dễ dàng nhận thấy, quy định thông tuyến tỉnh tạo thuận lợi cho người bệnh, nhưng cũng đặt ra thách thức cho các cơ sở y tế và cơ quan BHXH...

Mở rộng quyền lợi cho người bệnh

Theo quy định của Luật BHYT, từ ngày 1/1/2021, người có thẻ BHYT tự đi KCB không đúng tuyến tại các cơ sở KCB tuyến tỉnh trên phạm vi toàn quốc được quỹ BHYT chi trả chi phí điều trị nội trú theo phạm vi quyền lợi và mức hưởng như đúng tuyến. 

Như vậy, về mặt xã hội, khi thông tuyến tỉnh, bệnh nhân được quyền chọn lựa theo đúng nhu cầu và được hưởng những điều kiện điều trị tốt hơn. Còn BV tuyến tỉnh phải tự thay đổi, đầu tư về con người, quy trình, kỹ thuật mới có thể giữ chân người bệnh. Điều này, về lâu dài, sẽ giúp hệ thống y tế có cơ hội để phát triển đồng bộ.

Theo đại biểu Quốc hội Bùi Thu Hằng (tỉnh Hoà Bình), thông tuyến tỉnh trong KCB BHYT là chủ trương của Đảng và Nhà nước nhằm mục đích mở rộng quyền lợi cho người tham gia BHYT; mức hưởng khi điều trị nội trú cũng được nâng lên, giúp người tham gia BHYT được tiếp cận các dịch vụ y tế một cách thuận lợi nhất. Bên cạnh đó, chính sách này cũng tạo động lực để các cơ sở KCB tiếp tục chú trọng đầu tư nâng cao năng lực, chất lượng phục vụ.

Dự kiến, khi thông KCB BHYT tuyến tỉnh sẽ dẫn đến tình trạng dồn quá nhiều bệnh nhân lên tuyến tỉnh, thậm chí những người dân sinh sống gần BV tuyến tỉnh cũng thường có tâm lý lên thẳng BV tỉnh để khám và điều trị. Do đó, người dân cần hiểu rõ quy định và giới hạn quyền lợi của mình, để tránh sự lãng phí không cần thiết cả về thời gian và tiền bạc. Bởi, dù BV tuyến tỉnh thường có sự đầu tư trang thiết bị và nhân lực tốt hơn, nhưng nếu số lượng bệnh nhân “quá tải”, một số BV tuyến tỉnh cũng khó có thể “kham” được, dẫn đến chất lượng KCB bị ảnh hưởng. Trong khi đó, nhiều BV tuyến huyện đã thực hiện được một số kỹ thuật cao, thậm chí chất lượng điều trị không thua kém BV tuyến tỉnh.

Do đó, để chính sách này thực sự phát huy hiệu quả, giúp người tham gia BHYT hiểu đúng ý nghĩa thông tuyến tỉnh, ngành Y tế cần tiếp tục đẩy mạnh công tác truyền thông để người tham gia BHYT hiểu rõ. Đặc biệt, phải làm sao để người dân hiểu được rằng, không phải trường hợp nào đến KCB tại BV tuyến tỉnh cũng được quỹ BHYT thanh toán 100% mức hưởng; quỹ BHYT chỉ chi trả 100% chi phí theo phạm vi quyền lợi và mức hưởng cho các trường hợp người bệnh tự đi khám tại BV tuyến tỉnh và có chỉ định điều trị nội trú. Điều này đồng nghĩa với việc, nếu người dân tự đi khám ngoại trú, sẽ phải tự chi trả toàn bộ chi phí khám bệnh.

Đảm bảo chi trả đúng người, đúng bệnh

Theo ông Nguyễn Văn Thường- Giám đốc BV Đức Giang (Hà Nội), khi triển khai thông KCB BHYT tuyến tỉnh, người dân được hưởng lợi nhiều nhất, bởi nhiều người nơi đăng ký KCB ở tỉnh này nhưng thực tế sống ở địa phương khác. Khi thực hiện thông tuyến tỉnh, chắc chắn quỹ BHYT sẽ phải chi trả lớn, do chất lượng điều trị, trình độ y bác sĩ, cơ sở vật chất... tuyến tỉnh thường tốt hơn tuyến huyện.

Tuy nhiên, đây chính là điều khiến các BV phải tự xem lại chính mình, từ đó có giải pháp nâng cao chất lượng chuyên môn và thay đổi tinh thần thái độ, nhằm phục vụ bệnh nhân ngày càng tốt hơn. Theo ông Thường, hiện nay, BV Đức Giang đã chuẩn bị điều kiện cho việc này, bởi việc thông tuyến đã có lộ trình, số lượng bệnh nhân đi khám vẫn cơ bản thực hiện như trước, chỉ vào điều trị nội trú mới được hưởng 100% chi phí- trong khi số bệnh nhân vào điều trị nội trú tăng mới chỉ là ước đoán.

“Ngành BHXH Việt Nam đã làm được việc rất hay là khảo sát, có số liệu tỷ lệ bệnh nhân khám bao nhiêu, nhập viện bao nhiêu, nếu vượt bệnh nhân đột biến thì BV phải giải trình. Tại BV Đức Giang, số lượng bệnh nhân nhập viện nội trú thường chiếm khoảng 8-9%, nếu lên tới 15% thì Giám đốc phải giải trình. Nếu nhập viện xứng đáng thì cơ quan BHXH thanh toán, còn nhập viện nhằm mục đích khác sẽ rất khó giải trình và không được thanh toán, thậm chí Bộ luật Hình sự đã đưa vấn đề trục lợi quỹ BHYT vào điều khoản, xử lý nên nếu vi phạm có thể sẽ phải chịu cả trách nhiệm hình sự. Mặt khác, có thể với trình độ và thiết bị y tế thì tỷ lệ nhập viện tuyến tỉnh sẽ ít hơn tuyến huyện, nên vấn đề có tăng bệnh nhân hay không cần có thời gian, số liệu phân tích và đánh giá…”- ông Thường phân tích.

Từ thực tế tại địa phương, ông Hoàng Trọng Chính- Phó Giám đốc BHXH tỉnh Thừa Thiên Huế cũng chỉ rõ, chính sách này tạo điều kiện thuận lợi cho người dân khi cần phải điều trị nội trú tại các BV tuyến tỉnh trong phạm vi cả nước, thuận lợi cho bệnh nhân ở tỉnh xa, đi công tác, làm việc tại địa phương khác, giảm bớt thủ tục phải làm giấy chuyển viện, rút ngắn thời gian khám bệnh cho người dân. Chính sách này cũng tạo ra sự lựa chọn của người dân trong KCB BHYT tại BV tuyến tỉnh có chất lượng tốt, uy tín mà bản thân người bệnh tin tưởng. Điều này trở thành động lực giúp nâng cao chất lượng KCB tại tất cả các tuyến y tế. Đặc biệt, các BV tuyến tỉnh, tuyến huyện sẽ phải nâng cao năng lực KCB để thu hút bệnh nhân, người bệnh được hưởng dịch vụ y tế có chất lượng, hiệu quả hơn.

Theo các chuyên gia, khi thực hiện KCB thông tuyến tỉnh, chi phí KCB BHYT dự báo ngày càng gia tăng, tạo áp lực lớn lên quỹ BHYT. Tuy nhiên, quan trọng nhất là vấn đề đảm bảo quyền lợi chính đáng cho người tham gia BHYT ngày càng mở rộng. Trong những năm qua, nguồn thu từ BHYT tại hầu hết các địa phương không đủ chi trả chi phí KCB BHYT, do quyền lợi BHYT ngày càng mở rộng, chất lượng KCB ngày càng được nâng cao, giá viện phí ngày càng gia tăng theo hướng tính đúng, tính đủ, nên liên tục gây bội chi quỹ BHYT.

Cũng theo ông Hoàng Trọng Chính, để hạn chế tình trạng lạm dụng chính sách, BHXH Thừa Thiên Huế sẽ tăng cường tuyên truyền giúp người tham gia BHYT hiểu và đi KCB đúng tuyến theo đúng quy định của Luật BHYT, tránh tình trạng “ào ạt” lên thẳng tuyến trên, gây quá tải tại BV tuyến tỉnh. Bên cạnh đó, sẽ tăng cường các giải pháp nhằm giám sát chặt chẽ, ngăn ngừa hiệu quả tình trạng lạm dụng quỹ BHYT, như: Phối hợp với Sở Y tế kiểm tra việc chỉ định bệnh nhân vào điều trị nội trú; tăng cường kiểm tra, giám sát tại các cơ sở KCB BHYT; ứng dụng CNTT trong quản lý, giám sát, thẩm định và thanh toán chi phí KCB BHYT nhằm quản lý và sử dụng quỹ KCB BHYT một cách hiệu quả.

Vũ Thu