BHXH tỉnh Nghệ An đã phối hợp cung cấp thông tin, tài liệu để Cơ quan CSĐT (Công an tỉnh Nghệ An) điều tra, xác minh và khởi tố đường dây lập khống bệnh án trục lợi khoảng 10 tỷ đồng tiền bảo hiểm nhân thọ và BHYT, trong đó riêng tiền trục lợi quỹ BHYT là trên 483 triệu đồng...

Ngày 24/7/2023, Cơ quan CSĐT (Công an tỉnh Nghệ An) đã ra quyết định khởi tố vụ án, khởi tố bị can để điều tra làm rõ hành vi lừa đảo chiếm đoạt tài sản, giả mạo trong công tác để trục lợi tiền bảo hiểm nhân thọ và gây thiệt hại cho quỹ BHYT xảy ra tại một số cơ sở KCB trên địa bàn tỉnh. Trước đó, Công an tỉnh Nghệ An phát hiện một nhóm đối tượng có hành vi móc nối với nhân viên y tế trong các BV để lập khống hồ sơ bệnh án điều trị về tai nạn, bỏng và một số bệnh thông thường khác, nhằm trục lợi tiền bảo hiểm nhân thọ và BHYT, nên đã quyết định lập chuyên án đấu tranh.

Cơ quan CSĐT và đại diện Viện KSND tỉnh Nghệ An tống đạt quyết định khởi tố vụ án, khởi tố bị can trục lợi bảo hiểm nhân thọ và BHYT

Quá trình điều tra xác định, các đối tượng Lê Thị Hà An (SN 1989), Nguyễn Thị Quỳnh An (SN 1988), cùng trú TP.Vinh và Thái Thị Mai (SN 1967, là mẹ của Hà An, từng là nhân viên điều dưỡng tại TTYT huyện Tân Kỳ) đã móc nối với Nguyễn Quốc Việt (SN 1984) là kỹ thuật viên chụp X-Quang của TTYT huyện Tân Kỳ làm giả các hồ sơ bệnh án bị gãy xương cho những người có nhu cầu làm hồ sơ bệnh án, để đề nghị chi trả quyền lợi bảo hiểm nhân thọ.

Mở rộng điều tra, cơ quan Công an phát hiện Lê Thị Hà An còn móc nối với Trần Đức Lượng (SN 1982) là bác sĩ tại BV Trường Đại học Y khoa Vinh để lập khống hồ sơ bệnh án thanh toán trục lợi tiền bảo hiểm. Theo đó, Lượng nhận thông tin người cần làm bệnh án ngày nằm viện từ Lê Thị Hà An và một số đối tượng khác như: Hoàng Thị Hiền, Nguyễn Thị Ngọc (điều dưỡng viên BV Đại học Y khoa Vinh), Võ Thị Vân Anh (nhân viên tư vấn của Tổng Công ty Bảo hiểm Bảo Việt) rồi làm các thủ tục khám bệnh, nhập viện, chỉ định điều trị, kê y lệnh thuốc… như quy trình của BV. Đến thời hạn ra viện, Lượng làm thủ tục ra viện cho các bệnh nhân và trích sao bệnh án rồi đưa cho những người nhờ làm bệnh án.

Bước đầu cơ quan chức năng làm rõ, các đối tượng đã lập khống hàng trăm bộ hồ sơ bệnh án để chiếm đoạt tiền bảo hiểm nhân thọ và trục lợi quỹ BHYT với tổng số tiền khoảng 10 tỷ đồng. Hành vi của các đối tượng đã gây thất thoát cho NSNN, gây ảnh hưởng đến hoạt động của các DN, uy tín của các cơ sở KCB. Do đó, Cơ quan CSĐT (Công an tỉnh Nghệ An) đã ra quyết định khởi tố Lê Thị Hà An, Nguyễn Thị Quỳnh An, Thái Thị Mai về tội “Lừa đảo chiếm đoạt tài sản”; Nguyễn Quốc Việt về tội “Giả mạo trong công tác”; Trần Đức Lượng về tội “Gian lận BHYT”. Hiện, vụ án vẫn đang tiếp tục được mở rộng điều tra.

Chia sẻ về quá trình phối hợp cung cấp thông tin cho cơ quan điều tra trong vụ án này, đại diện BHXH tỉnh Nghệ An cho biết, theo đề nghị của Cơ quan CSĐT (Công an tỉnh Nghệ An) tại Công văn số 2304/CV-CSKT ngày 30/6/2023, BHXH tỉnh Nghệ An đã phối hợp cung cấp số liệu thanh, quyết toán của 268 bệnh nhân có thẻ BHYT được BV Trường Đại học Y khoa Vinh lập cấp hồ sơ, bệnh án không đúng quy định, với số tiền BHYT thanh toán là trên 483,8 triệu đồng. Bên cạnh đó, theo số liệu của BHXH tỉnh Nghệ An phục vụ điều tra vụ án này, TTYT huyện Tân Kỳ cũng đã lập 10 hồ sơ bệnh án không đúng quy định, nhưng các hồ sơ này không thanh toán theo chế độ BHYT.

Cũng theo BHXH tỉnh Nghệ An, hiện nay, công tác giám định BHYT tại 2 BV trên đang được cơ quan BHXH thực hiện theo Quy trình giám định BHYT của BHXH Việt Nam. Đồng thời, BHXH tỉnh Nghệ An cũng thành lập các nhóm/tổ giám định tập trung để thực hiện giám định chi phí KCB BHYT hằng quý; phân công đầu mối cán bộ chuyên quản BV để nắm tình hình. Tính từ năm 2021 đến quý I/2023, thông qua hoạt động giám định, BHXH tỉnh Nghệ An đã giám định và từ chối thanh toán trên 1,12 tỷ đồng (trong tổng số tiền đề nghị thanh toán KCB BHYT trên 44,788 tỷ đồng) tại BV Trường Đại học Y khoa Vinh.

Ngay sau khi Cơ quan CSĐT (Công an tỉnh Nghệ An) ra quyết định khởi tố vụ án, khởi tố bị can, ngày 25/7, BHXH tỉnh Nghệ An cũng đã có công văn gửi Giám đốc, Thủ trưởng các cơ sở KCB BHYT đề nghị thực hiện đúng các quy định của pháp luật, phòng chống hành vi lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT. Theo đó, BHXH tỉnh Nghệ An đề nghị các cơ sở KCB tiếp tục quán triệt, phổ biến đầy đủ, sâu sắc đến toàn thể cán bộ, nhân viên y tế trong đơn vị về các văn bản nêu trên để thực hiện đúng theo quy định pháp luật.

Trong đó, BHXH tỉnh nhấn mạnh, các hành vi gian lận BHYT quy định tại Khoản 1, Điều 215 Bộ luật Hình sự; các tình tiết tăng nặng quy định tại Khoản 2, Khoản 3, Khoản 4, Điều 215 Bộ luật Hình sự. Đồng thời, làm rõ một số hành vi vi phạm được hướng dẫn tại Nghị quyết số 05/2019/NQ-HĐTP như: Lập hồ sơ bệnh án khống; kê đơn thuốc khống; kê tăng số lượng hoặc thêm loại thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật, chi phí giường bệnh; giả mạo hồ sơ, thẻ BHYT; thẻ BHYT cấp khống; thẻ BHYT giả...

Ngoài ra, công văn của BHXH tỉnh Nghệ An cũng nhấn mạnh, trong các vụ án hình sự mà bị can, bị cáo bị truy cứu trách nhiệm hình sự về tội gian lận BHYT theo Điều 215 Bộ luật Hình sự, cơ quan BHXH tham gia tố tụng với tư cách là bị hại. Đồng thời, Giám đốc, Thủ trưởng các cơ sở KCB chịu trách nhiệm đối với hành vi vi phạm pháp luật về lĩnh vực BHYT xảy ra tại đơn vị. BHXH tỉnh đề nghị các cơ sở KCB BHYT chủ động triển khai thực hiện đúng các quy định của pháp luật trong KCB BHYT, nhằm phòng chống hành vi lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT và đảm bảo quyền lợi của người tham gia BHYT.

Thái An