Năm 2018, Chính phủ ban hành Nghị định 146/2018/NĐ-CP. Đây là văn bản dưới luật do Bộ Y tế chủ trì soạn thảo, quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật BHYT. Tới thời điểm này, Nghị định 146/2018/NĐ-CP vẫn đang được áp dụng.

9 yếu tố bao trùm

Một trong những quy định thay đổi cốt lõi của Nghị định 146/2018/NĐ-CP so với trước đó là xác định tổng mức thanh toán chi phí KCB BHYT trong phương thức thanh toán theo giá dịch vụ y tế đối với từng cơ sở KCB. Tổng mức thanh toán chi phí KCB BHYT một năm được xác lập bởi công thức tính cụ thể, trong đó tổng mức thanh toán chi phí KCB BHYT của năm trước liền kề được dùng làm nền, với các yếu tố phát sinh tăng-giảm chi phí KCB, đó là: T2022 = [T2021 x k] thuốc, hóa chất + [T2021 x k]VTYT + [T2021] máu, chế phẩm máu + [T2021] DVKT + Cn.

Điều trị bệnh nhân đột quỵ tại BV Nhân Dân Gia Định (TP.HCM)

Cn là 9 yếu tố phát sinh làm tăng hoặc giảm chi phí, bao gồm: Áp dụng dịch vụ kỹ thuật mới; bổ sung thuốc mới; bổ sung vật tư y tế mới; áp dụng giá máu, chế phẩm máu mới; điều chỉnh hạng BV; thay đổi phạm vi hoạt động của cơ sở KCB theo quyết định của cấp có thẩm quyền; thay đổi mô hình bệnh tật; thay đổi đối tượng người có thẻ BHYT, thay đổi số lượt KCB; áp dụng giá dịch vụ KCB BHYT mới.

Bộ Y tế đã chủ trì, phối hợp với Bộ Tài chính và BHXH Việt Nam xây dựng, trình Chính phủ ban hành Nghị định 146/2018/NĐ-CP, đã tính đầy đủ các chi phí phát sinh mới, để tổng mức thanh toán chi phí KCB BHYT được xác định tiệm cận với chi phí KCB phát sinh thực tế hợp lý tại cơ sở KCB. Việc đưa ra tổng mức thanh toán giúp quản lý hiệu quả chi phí KCB, giảm được các chi phí phát sinh bất hợp lý như: Chỉ định dịch vụ kỹ thuật quá mức cần thiết; lựa chọn sử dụng nhiều loại thuốc biệt dược gốc, đắt tiền trong khi thuốc generic nhóm 1 vẫn đạt hiệu quả cao trong điều trị…

Như đã nêu trên, công thức xác định tổng mức thanh toán chi phí KCB BHYT hằng năm đối với các cơ sở KCB đã đảm bảo tính khoa học. Dù vậy, ngành Y tế TP.HCM mới đây đã đưa ra những kiến nghị cho rằng, vấn đề xác định tổng mức thanh toán chi phí KCB BHYT vẫn còn độ vênh nhất định so với thực tế.

Vẫn vượt tổng mức thanh toán

Theo thống kê của Sở Y tế TP.HCM, trong giai đoạn 2019-2021, các cơ sở KCB thuộc Sở Y tế vượt tổng mức thanh toán chi phí KCB BHYT 315 tỷ đồng, còn BV thuộc tuyến Trung ương, bộ, ngành, cơ sở y tế tư nhân trên địa bàn vượt tổng mức thanh toán 773 tỷ đồng. Qua 8 tháng đầu năm 2022, số tiền vượt tổng mức thanh toán chi phí KCB BHYT trên địa bàn TP.HCM đã hơn 400 tỷ đồng. Việc vượt tổng mưc thanh toán lại không đồng đều giữa các cơ sở KCB. Bên cạnh những cơ sở có số vượt tổng mức cao trên 10% so với số đề nghị thanh toán, thì có cơ sở chỉ vượt 1-2%, thậm chí không vượt tổng mức. Đồng thời, năm 2021 có số vượt tổng mức lớn, rơi vào các BV lớn, năm 2022 lại tiếp tục vượt tổng mức.

Lãnh đạo Sở Y tế TP.HCM báo cáo với Đoàn giám sát của QH về khó khăn tự chủ tài chính

Vậy tại sao có tình trạng này? Theo lý giải của Sở Y tế TP.HCM, có 3 nguyên nhân chính là: Thông tuyến tỉnh nên chi phí điều trị nội trú tăng; áp dụng kỹ thuật mới, mô hình bệnh tật phức tạp; Covid-19 khiến hoạt động điều trị ngoại trú kéo dài, điều trị nội trú nhiều bệnh nhân nặng...

Bên cạnh yếu tố khách quan, trong năm 2021, do dịch bệnh Covid-19, số lượng bệnh nhân giảm (giảm 25% so với năm 2020), chi phí bình quân một bệnh nhân lại tăng (do những bệnh nhân đến viện trong giai đoạn này là những bệnh nhân thực sự cần thiết, không thể trì hoãn, một số trường hợp phải kéo dài ngày điều trị do không thể ra viện do bị phong toả), nên khi tính toán chi phí phát sinh do thay đổi số lượt người KCB sẽ có bất cập… thì việc chỉ định không hợp lý, lạm dụng thuốc, dịch vụ kỹ thuật cũng là nguyên nhân vượt tổng mức.

Để xử lý những bất thường trong xác định tổng mức thanh toán năm 2021, Bộ Y tế đã đề nghị Chính phủ cho phép quyết toán theo số chi đã được cơ quan BHXH giám định mà không áp dụng tổng mức thanh toán. Trong khi chờ hướng dẫn của Chính phủ, Bộ Y tế đề nghị BHXH Việt Nam quyết toán chi KCB BHYT năm 2021 theo các quy định hiện hành và một số cơ sở KCB đã vượt tổng mức khá lớn như nêu trên- nên tiếp tục dẫn đến vượt tổng mức (ước tính) trong năm 2022 vì căn cứ theo tổng mức thanh toán của năm 2021.

Sở Y tế TP.HCM cũng đề cập những nguyên nhân khác như: Các BV không chủ động xác định được tổng mức thanh toán; các BV tự chủ tài chính nên đang gặp khó khăn vì hụt thu mà giá dịch vụ y tế lại chưa tính đủ... Thử hình dung, một BV tự chủ tài chính mà 80% nguồn thu đến từ hoạt động KCB BHYT, mà giá dịch vụ y tế mới chỉ tính được 4/7 yếu tố, thì dù đảm bảo nguồn thu thì tính ra vẫn... hụt so với yêu cầu duy trì hoạt động chăm sóc sức khỏe người dân. Xem ra, đây mới là cội nguồn của vấn đề vượt tổng mức thanh toán chi phí KCB BHYT.

Tuy nhiên, cũng có chuyên gia cho rằng, quỹ BHYT được hình thành do sự đóng góp của người dân tham gia BHYT. Quỹ BHYT được hoạt động theo nguyên lý sẻ chia (người khỏe đối với người ốm và người ốm nhẹ với người ốm nặng và sự sẻ chia này cũng có giới hạn vì gần 50% người có thẻ BHYT sử dụng ít nhất một lần KCB trong năm). Bởi lẽ đó, danh mục thanh toán BHYT không thể “kham” tất cả các loại thuốc, các loại kỹ thuật...

Đáng nói, quỹ BHYT không thể “kham” cả lương, phụ cấp nhân viên y tế..., trong khi lĩnh vực dự phòng là hết sức cấp thiết còn chưa thể đảm bảo, vì chi cho lĩnh vực điều trị quá lớn. Vì vậy, tính đúng, tính đủ giá dịch vụ y tế thì thiệt người tham gia BHYT; còn không tính đúng, tính đủ giá dịch vụ y tế thì thiệt BV tự chủ tài chính. Đây là nan đề mà các nhà làm chính sách y tế cần sớm xem xét, giải quyết.

Qua tình hình thực tế, về lâu dài, Sở Y tế TP.HCM kiến nghị Bộ Y tế sớm ban hành hướng dẫn thanh toán chi phí KCB BHYT theo các phương thức mà các nước đang áp dụng hiệu quả như: Thanh toán theo định suất đối với khám, điều trị ngoại trú; thanh toán theo nhóm chẩn đoán tương đồng đối với nội trú; thanh toán thực chi đối với các bệnh nặng, phức tạp; kiến nghị và tham mưu Chính phủ sửa đổi Nghị định 146/2018/NĐ-CP cho phù hợp với thực tế hơn...

Trước mắt, Sở Y tế TP.HCM đề xuất Bộ Y tế và các cấp có thẩm quyền có hướng giải quyết đối với các khoản vượt tổng mức thanh toán chi phí KCB BHYT. Là cơ quan tham mưu quản lý nhà nước về y tế trên địa bàn, đề xuất của Sở Y tế TP.HCM phù hợp với chức năng, nhiệm vụ theo quy định. Được biết, dựa trên dự toán kinh phí KCB BHYT hằng năm được Chính phủ giao, UBND các tỉnh, thành chịu trách nhiệm điều tiết hợp lý theo quy định.

UBND các tỉnh, thành phố sẽ giao các cơ quan liên quan (Sở Y tế, Sở Tài chính, BHXH, các cơ sở KCB...) thực hiện nhiệm vụ chăm lo sức khỏe người dân trên địa bàn với dự toán kinh phí KCB BHYT của Thủ tướng Chính phủ giao. Về phía BHXH, hằng quý đều đảm bảo kinh phí tạm ứng chi phí KCB BHYT đối với các cơ sở KCB kịp thời, đầy đủ theo quy định.

Hết năm tài chính, việc quyết toán kinh phí KCB BHYT đối với từng cơ sở KCB thực hiện theo quy định. Trong đó, phần vượt tổng mức thanh toán chi phí KCB BHYT trong năm, sẽ không được thanh toán.

Cũng theo quy định hiện hành, trong trường hợp địa phương vượt dự toán chi phí KCB BHYT hằng năm mà Thủ tướng Chính phủ giao, thì BHXH tỉnh, thành phố thẩm định báo cáo BHXH Việt Nam, tổng hợp báo cáo HĐQL BHXH trình Thủ tướng Chính phủ xem xét giải quyết. Liên quan đến vai trò của UBND tỉnh về an sinh xã hội, hiện nay Thủ tướng Chính phủ cũng giao chỉ tiêu phát triển người tham gia BHYT hằng năm đến các tỉnh, thành phố.

Vì vậy, chính quyền các địa phương đều hết sức quan tâm đến tỷ lệ bao phủ BHYT trên địa bàn. Song song đó là vấn đề vừa cân đối chi phí KCB BHYT theo dự toán năm được Thủ tướng Chính phủ giao, vừa đảm bảo công tác chăm sóc sức khỏe người dân, bảo vệ quyền lợi của người tham gia BHYT theo luật định.

Thanh Giang