LoadFromCatche:0
PortalHeader
PortalNav
PortalView

BHXH Việt Nam ban hành Quy trình giám định BHYT mới

Shared facebook
Thứ Sáu, ngày 16/12/2022 16:03

BHXH Việt Nam vừa ban hành Quyết định số 3618/QĐ-BHXH (ngày 12/12/2022) về Quy trình giám định BHYT mới. Theo đó, Quy trình giám định mới sẽ được thực hiện từ 1/1/2023, thay thế Quy trình giám định ban hành kèm theo Quyết định số 1456/QĐ-BHXH (ngày 1/12/2015).

Quy trình giám định BHYT mới được ban hành gồm 6 Chương, hướng dẫn về hồ sơ tài liệu, nội dung, trình tự và thời gian thực hiện các nghiệp vụ thẩm định điều kiện ký hợp đồng KCB BHYT; giám định điều kiện thanh toán thuốc, vật tư y tế, dịch vụ KCB; giám định chi phí KCB BHYT; quản lý, khai thác Hệ thống thông tin giám định BHYT và quản lý chi phí KCB BHYT trên các phần mềm nghiệp vụ của cơ quan BHXH. Đối tượng áp dụng Quy trình này là cơ quan BHXH các cấp và các tổ chức, cá nhân có liên quan đến KCB BHYT.

Các hướng dẫn mới về nghiệp vụ giám định được ban hành trong bối cảnh một số văn bản là căn cứ pháp lý cho Quy trình giám định BHYT năm 2015, đã được thay thế bằng các văn bản mới (Nghị định số 146/2018/NĐ-CP của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của Luật BHYT; Thông tư số 09/2019/TT-BYT ngày 10/6/2019 của Bộ Y tế hướng dẫn thẩm định điều kiện ký hợp đồng KCB BHYT, chuyển thực hiện dịch vụ cận lâm sàng và một số trường hợp thanh toán trực tiếp chi phí KCB BHYT; Thông tư số 30/2020/TT-BYT của Bộ Y tế quy định chi tiết và hướng dẫn một số điều của Nghị định số 146/2018/NĐ-CP; Thông tư số 48/2017/TT-BYT của Bộ Y tế quy định về liên thông dữ liệu phục vụ quản lý KCB, giám định và thanh toán chi phí BHYT...). Bên cạnh đó, nhiều nghiệp vụ giám định đã được thực hiện trên Hệ thống thông tin giám định BHYT và liên thông với các phần mềm nghiệp vụ khác của Ngành, đã đặt ra yêu cầu cần thiết phải sửa đổi, bổ sung Quy trình giám định BHYT cho phù hợp.

Theo đó, Quy trình giám định mới hướng dẫn 2 hình thức giám định được thực hiện song song: Giám định chủ động (giám định do cơ quan BHXH trực tiếp thực hiện); giám định tự động (sử dụng phần mềm kiểm tra thông tin trong dữ liệu điện tử). Quy trình giám định mới cũng hướng dẫn chi tiết các nghiệp vụ giám định chi phí KCB BHYT theo 3 hình thức: Giám định trên dữ liệu; giám định trên hồ sơ, tài liệu; giám định thanh toán trực tiếp.

Về hướng dẫn giám định chi phí KCB BHYT trên dữ liệu, theo Quy trình giám định này, dữ liệu để giám định chi phí KCB BHYT là các dữ liệu chi tiết chi phí KCB của người bệnh BHYT đề nghị thanh toán theo quy định của Bộ Y tế (dữ liệu XML) theo thời hạn theo quy định tại Điều 7 hoặc Điều 8 Thông tư số 48/2017/TT-BYT của Bộ trưởng Bộ Y tế về trích chuyển dữ liệu điện tử phục vụ quản lý và giám định, thanh toán chi phí KCB BHYT. Hướng dẫn của BHXH Việt Nam chỉ rõ, dữ liệu XML mô tả trong quy trình này là dữ liệu điện tử về KCB theo quy định của Bộ Y tế, được cơ sở KCB gửi cho cơ quan BHXH qua Cổng tiếp nhận (thuộc Hệ thống thông tin giám định BHYT của BHXH Việt Nam); các dữ liệu tổng hợp vật tư y tế, thuốc, dịch vụ kỹ thuật sử dụng cho người bệnh BHYT phải được chuẩn hóa theo các mẫu biểu đã được BHXH Việt Nam ban hành.

Quy trình giám định chi phí KCB BHYT trên dữ liệu được hướng dẫn như sau: Dữ liệu điện tử gửi lên Cổng tiếp nhận được tự động kiểm tra về cấu trúc, định dạng dữ liệu, số liệu giữa các bảng, các trường thông tin. Cơ sở KCB kiểm tra, ký số dữ liệu (nếu có), gửi dữ liệu đề nghị thanh toán sang phần mềm giám định. Sau khi tiếp nhận dữ liệu XML, phần mềm giám định tự động kiểm tra các nội dung hợp lệ (thông tin thẻ BHYT; xác định mức hưởng, quyền lợi hưởng BHYT phù hợp với đối tượng, khu vực nơi sinh sống; chi phí thuốc, vật tư y tế, dịch vụ KCB thuộc phạm vi hưởng BHYT, phù hợp với điều kiện thanh toán của cơ sở KCB; số lượt KCB BHYT). Phần mềm giám định sẽ tự động trả về Cổng tiếp nhận các hồ sơ thiếu, sai lệch chi phí giữa dữ liệu chi tiết và dữ liệu tổng hợp hoăc sai lệch dữ liệu giữa các báo cáo tổng hợp. Trường hợp phát hiện các chỉ số, thông tin bất thường; các hồ sơ thay thế hoặc điều chỉnh thông tin được đánh dấu trạng thái “giám định chủ động” để chuyển sang thực hiện hình thức giám định này.

Thời gian giám định chi phí KCB BHYT trên dữ liệu được quy định trong thời hạn 3 ngày làm việc đối với việc “Đối chiếu thông tin thẻ BHYT” kể từ ngày tiếp nhận yêu cầu kiểm tra thông tin thẻ BHYT trên phần mềm TST hoặc TCS phải hoàn thành việc kiểm tra, xác nhận thông tin phát hành thẻ BHYT. Trường hợp kết quả giám định tự động dữ liệu XML có chi phí từ chối thanh toán được thông báo cho cơ sở KCB qua Cổng tiếp nhận trong thời hạn 7 ngày làm việc kể từ ngày nhận được dữ liệu XML đề nghị thanh toán; kết quả đối chiếu giữa dữ liệu XML và dữ liệu báo cáo tổng hợp được tự động thông báo cho cơ sở KCB qua Cổng tiếp nhận trong thời hạn 2 ngày làm việc nếu thông tin không trùng khớp. Kết quả đối chiếu dữ liệu XML trùng thời gian điều trị giữa các cơ sở KCB được thông báo cho cơ sở KCB qua Cổng tiếp nhận ngay khi phát hiện có trùng lặp. Kết quả giám định chủ động được thông báo sau khi hoàn thành đợt giám định tại cơ sở KCB.

Về giám định chi phí KCB BHYT trên hồ sơ tài liệu, tài liệu để thực hiện giám định chi phí KCB BHYT gồm hồ sơ bệnh án do cơ sở KCB lập theo quy định của Luật Khám bệnh, chữa bệnh số 40/2009/QH12; hoặc được lập dưới dạng bản điện tử đối với các cơ sở KCB đáp ứng quy định của Bộ Y tế. Các hồ sơ giám định theo hình thức này là hồ sơ được đánh dấu trạng thái “giám định chủ động” trong quy trình giám định tự động và các hồ sơ theo các chuyên đề do Trung tâm Giám định BHYT và TTĐT thông báo, hoặc chuyên đề do BHXH tỉnh xây dựng. Giám định các hồ sơ khác sau khi tiếp nhận bảng tổng hợp đề nghị thanh toán chí phí KCB BHYT theo tháng và quý của cơ sở KCB, với tổng số hồ sơ giám định được thực hiện theo hướng dẫn của BHXH Việt Nam.

Đối với hồ sơ từ chối theo kết quả giám định tự động, chi phí từ chối được giảm trừ trực tiếp trên từng hồ sơ. Đối với hồ sơ giám định chủ động, chi phí sai sót được giảm trừ trực tiếp và cập nhật vào dữ liệu XML trên phần mềm giám định. Kết quả giám định sẽ chưa tổng hợp thanh toán các hồ sơ sau giám định chủ động trùng lặp thời gian, chỉ định, chi phí điều trị

Kết thúc đợt giám định, BHXH tỉnh sẽ lập bản tổng hợp kết quả từ phần mềm giám định để thông báo cho cơ sở KCB; dữ liệu chi tiết các trường hợp từ chối được gửi qua Cổng tiếp nhận. Trường hợp cơ sở KCB có ý kiến về các nội dung từ chối thanh toán, BHXH tỉnh xác định các nội dung giải thích hợp lý, điều chỉnh kết quả giám định. BHXH tỉnh thông báo kết quả giám định trong kỳ quyết toán bằng văn bản cho cơ sở KCB kèm theo bảng tổng hợp chi phí KCB BHYT đưa vào quyết toán

Quy định thời gian giám định chi phí KCB BHYT trên hồ sơ, bệnh án được xác định như sau: Trong thời hạn 5 ngày làm việc đầu mỗi tháng hoặc đầu mỗi quý (đối với trường hợp giám định hằng tháng hoặc hằng quý), BHXH tỉnh thông báo kế hoạch giám định cho cơ sở KCB. Trong thời hạn 30 ngày kể từ ngày nhận được báo cáo quyết toán chi phí KCB BHYT của cơ sở KCB, BHXH tỉnh hoàn thành việc giám định và thông báo kết quả giám định cho cơ sở KCB.

Về giám định hồ sơ thanh toán trực tiếp, thì hồ sơ, tài liệu đề nghị thanh toán trực tiếp là của người bệnh theo quy định tại Điều 28 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP. Theo đó, BHXH tỉnh sẽ tiếp nhận hồ sơ theo quy định của BHXH Việt Nam tại bộ phận tiếp nhận theo cơ chế "Một cửa", "Một cửa liên thông". Phân công giám định viên hoặc lập Phiếu yêu cầu giám định trong thời hạn 2 ngày làm việc, gửi cơ quan BHXH nơi phát sinh chi phí KCB để giám định. Cơ quan BHXH sẽ thông báo kết quả giám định chi phí KCB BHYT trong thời hạn 20 ngày làm việc, kể từ ngày tiếp nhận được Phiếu yêu cầu giám định. Trường hợp sau giám định có chi phí được thanh toán trực tiếp, sẽ lập bảng thanh toán trực thiếu chi phí KCB BHYT theo mẫu quy định.

Quy trình giám định mới của BHXH Việt Nam cũng hướng dẫn quản lý, khai thác Hệ thống thông tin giám định BHYT và quản lý chi phí KCB BHYT trên các phần mềm nghiệp vụ của cơ quan BHXH. Cụ thể hướng dẫn quản lý, khai thác Hệ thống thông tin giám định BHYT; hướng dẫn liên thông các phần mềm quản lý chi KCB BHYT...

Theo Quy trình giám định mới này, Giám đốc BHXH tỉnh căn cứ vào số lượng, trình độ của người làm công tác giám định hiện có và tình hình thực tiễn tại địa phương để bố trí người làm công tác giám định vào các bộ phận để thực hiện các nhiệm vụ chủ yếu: Quản lý hợp đồng và thanh toán trực tiếp; phân tích dữ liệu, thống kê tổng hợp; quản lý thuốc và vật tư y tế; giám định chuyên đề.

Thái An



PortalCatRight

Quy chế phối hợp giữa BHXH Việt Nam và Trung ương Đoàn góp phần đẩy nhanh mục tiêu BHXH, BHYT toàn dân

Ngành BHXH Việt Nam: Tiếp tục lan toả thông điệp nhân văn

Ngành BHXH Việt Nam triển khai nhiệm vụ năm 2023: Sẵn sàng "vượt sóng"

BHXH Việt Nam nỗ lực- đoàn kết- sáng tạo hoàn thành tốt chỉ tiêu, nhiệm vụ năm 2022

Những nỗ lực được ghi nhận

Tiếp tục lan tỏa chương trình “Tặng sổ BHXH, thẻ BHYT cho người có hoàn cảnh khó khăn”

Mở rộng diện bao phủ BHXH, BHYT, bảo đảm vững an sinh xã hội

"Tết ấm đến với bệnh nhân BHYT" và tinh thần phục vụ của ngành BHXH Việt Nam

Sáng tạo trong thực hiện nhiệm vụ để về đích

BHXH tỉnh Lâm Đồng nỗ lực đảm bảo quyền lợi của người tham gia BHXH, BHYT

Tiếp thêm "lửa ấm" cho những người có hoàn cảnh khó khăn

Đề án 06: Tạo môi trường công khai, minh bạch trong quản lý nhà nước, quản trị xã hội

BHXH Việt Nam ứng dụng công nghệ xác thực sinh trắc vân tay: Tạo thuận lợi cho nhân dân

Tập trung quản lý hiệu quả quỹ BHYT trong hai tháng cuối năm

Hướng dẫn cách đặt lịch làm việc trực tuyến với cơ quan BHXH

Tôn vinh 103 DN tiêu biểu trong thực hiện chính sách BHXH, BHYT lần thứ I khu vực phía Nam

BHXH Việt Nam triển khai thí điểm tiện ích đặt lịch làm việc trực tuyến hỗ trợ người dân, DN

Tăng cường trách nhiệm người đứng đầu trong việc chỉ đạo thực hiện các chỉ tiêu, nhiệm vụ năm 2022

BHXH Việt Nam công bố và trao các quyết định về nghỉ hưu, bổ nhiệm, điều động và bổ nhiệm cán bộ quản lý

Cần thiết quy định rõ việc thành lập thanh tra ngành BHXH

Dự thảo Luật Khám bệnh, chữa bệnh (sửa đổi): Phải tháo gỡ được vướng mắc

Trao đổi kinh nghiệm trong thực hiện BHXH, BHYT giữa Việt Nam và Lào

BHXH Việt Nam đối thoại với DN Nhật Bản: Thông điệp an sinh

Công bố Quyết định của Thủ tướng Chính phủ về việc bổ nhiệm Phó Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam

BHXH Việt Nam nỗ lực đồng hành cũng doanh nghiệp FDI

Năng động, sáng tạo, quyết tâm hoàn thành xuất sắc nhiệm vụ được giao

Ngành BHXH Việt Nam: Quyết liệt “chạy nước rút” để về đích

Nghiên cứu ứng dụng AI vào nghiệp vụ của Ngành BHXH Việt Nam

BHXH Việt Nam tổ chức Hội nghị trực tuyến toàn Ngành tháng 9/2022

Chủ động tháo gỡ khó khăn, dốc toàn lực thực hiện nhiệm vụ được giao

PortalCatRight

Thêm những điểm tựa

Khi BHXH, BHYT được nghệ thuật hóa

"Trái ngọt" đầu mùa

Sắc xuân ở Linh Thông

Tủa Chùa- một tình yêu

BHXH TP. Hà Nội: Tự tin bước vào năm mới

Đến với dân, dân thương, dân quý

Xuân ở Tràng An

“Xây” thành công từ những “viên gạch nhỏ”

Xử lý vi phạm BHXH- Chế tài đã đủ mạnh?

"Sắc xanh an sinh" trên từng ngõ phố

Giải pháp nào để hạn chế chậm, nợ BHXH?

Những tấm thẻ đong đầy yêu thương

Thực trạng tuân thủ pháp luật BHXH ở Việt Nam

Quy định tổng mức thanh toán: Đảm bảo quỹ BHYT được sử dụng hiệu quả

Ngăn chặn hành vi vi phạm pháp luật trong lĩnh vực BHXH, BHYT: Chủ động, từ sớm, từ xa…

Đưa VssID- BHXH số đến với đồng bào dân tộc thiểu số

Khi kỹ thuật số lên ngôi

Phát triển “hệ sinh thái số BHXH”: Hiệu quả toàn diện

Sức mạnh của truyền thông trên môi trường mạng

Chi hỗ trợ từ quỹ BH thất nghiệp: Tất cả vì quyền lợi NLĐ

Nợ BHXH- “căn bệnh” cần trị tận gốc

BHYT HSSV: Thành tựu và động lực tiến tới BHYT toàn dân

May mắn và hạnh phúc giản đơn

Đổi mới công tác thanh tra, kiểm tra: Yêu cầu cấp thiết

Những điều cần biết về BHYT hộ gia đình

Những điều cần biết về BHXH tự nguyện

Nâng cao hiệu quả truyền thông BHXH, BHYT

Ứng dụng bằng chứng đánh giá tác động ngân sách trong xây dựng gói quyền lợi BHYT

Nhận BHXH một lần: Nên hay không?

PortalCatRight

BH thất nghiệp: "Bệ đỡ" của người lao động

Dấu ấn công tác thu, phát triển người tham gia BHXH, BHYT

Tết ấm an sinh

Ngành BHXH Việt Nam triển khai Đề án 06: Kết quả nổi bật

190 DN đạt thành tích xuất sắc trong thực hiện BHXH, BHYT được tôn vinh

Tìm hiểu sơ đồ phát triển “hệ sinh thái số” ngành BHXH Việt Nam

BHYT HSSV chăm lo sức khỏe thế hệ trẻ

Hiện đại hóa hoạt động giám định BHYT

Kết quả thực hiện chính sách BHXH, BHYT 6 tháng đầu năm 2022

BHXH Việt Nam xây dựng nền tảng chuyển đổi số

Những thiệt thòi khi nhận BHXH một lần

Đảm bảo quyền lợi BHXH cho NLĐ giai đoạn 2016-2021

Trình tự, thủ tục để NLĐ nhận hỗ trợ tiền thuê nhà

Sự hài lòng của người dân, tổ chức và DN với ngành BHXH Việt Nam

Hiệu quả thanh tra chuyên ngành đóng BHXH, BHYT

Bước đột phá phát triển BHXH tự nguyện

Dấu ấn tăng trưởng BHXH giai đoạn 2016-2021

Chế độ BHXH đối với NLĐ mắc Covid-19

Ngành BHXH Việt Nam tăng tốc phát triển BHXH, BHYT

BHYT đồng hành cùng HSSV

Ngành BHXH Việt Nam: Đồng hành, hỗ trợ NLĐ, DN vượt khó khăn dịch bệnh

10 sự kiện nổi bật năm 2021 của ngành BHXH Việt Nam

Quỹ BH thất nghiệp hỗ trợ kịp thời đến NLĐ và chủ SDLĐ

Trình tự thủ tục thực hiện hỗ trợ từ quỹ BH thất nghiệp

Những lưu ý để NLĐ nhận hỗ trợ từ quỹ BH thất nghiệp

Quy định mức hỗ trợ từ Quỹ BH thất nghiệp cho NLĐ và người SDLĐ bị ảnh hưởng bởi dịch Covid-19

BHYT đồng hành cùng HSSV

Hỗ trợ NLĐ, DN với tinh thần khẩn trương, quyết liệt

Thủ tục tạm dừng đóng vào quỹ hưu trí, tử tuất

Chính sách hỗ trợ NLĐ gặp khó khăn do dịch bệnh Covid-19

PortalAdv
PortalCatRight
PortalTopRead

Đọc nhiều

Tạo niềm tin và động lực để BHXH các địa phương thực hiện tốt nhiệm vụ

Công bố các quyết định của Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam về công tác cán bộ

Tháng 1-2/2023: Chi trả chế độ lương hưu, trợ cấp cho 3,3 triệu người

Giải quyết dứt điểm các vụ việc phức tạp, mâu thuẫn về quyền lợi của công nhân, NLĐ

Phấn đấu đến năm 2025: Xếp hạng Chính phủ điện tử Việt Nam vào TOP 50 thế giới

Hội Lim Xuân Quý Mão 2023 đậm nét truyền thống

Trang cấp phương tiện bảo vệ cá nhân, bảo đảm an toàn, vệ sinh lao động

Bộ Y tế: Tăng cường phát hiện thu dung, quản lý, điều trị ca bệnh Covid-19

Năm 2023: Phấn đấu hoàn thành thắng lợi các chỉ tiêu, nhiệm vụ phát triển BHXH, BHYT, BH thất nghiệp

Singapore: Kế hoạch quốc gia giúp người cao tuổi có đời sống và việc làm tốt hơn

Toàn quốc còn 1.972.767 hộ nghèo đa chiều

BV Hữu nghị Việt Đức cảnh báo bệnh lý động mạch chủ nguy hiểm

Năm 2023: BHXH tỉnh Vĩnh Phúc chú trọng đa dạng hóa các hình thức truyền thông BHXH, BHYT

Agribank khẳng định thương hiệu bằng những giải thưởng uy tín

Sắc Xuân trên mọi miền Tổ quốc tại Làng Văn hóa- Du lịch các dân tộc Việt Nam

Báo chí cần nhanh nhạy, chuyên nghiệp hơn để đáp ứng nhu cầu đa dạng của bạn đọc

Chăm sóc mắt và phòng, chống suy giảm thị lực cho trẻ mầm non

Thú vị homestay ở Đà Lạt

Thuốc mới Doxazosin- tin vui cho nam giới phì đại tiền liệt tuyến và tăng huyết áp

Hà Nội giải quyết việc làm cho gần 13.800 người trong tháng 1/2023

PortalAdv
PortalAdv
PortalAdv
PortalFooter