TAND tỉnh Yên Bái vừa xét xử theo trình tự phúc thẩm đối với ông Nguyễn Văn Giang (SN 1964, cựu Giám đốc BV Giao thông Vận tải Yên Bái) về tội Gian lận BHYT, quy định tại Điều 215, Bộ luật Hình sự.

Chỉ đạo cấp dưới lập khống hồ sơ để thu bệnh nhân

Theo bản án sơ thẩm, BV GTVT Yên Bái được giao tự chủ từ năm 2017. Trong các năm 2017-2020, BV gặp nhiều khó khăn, do có ít bệnh nhân đến KCB, dẫn đến nguồn thu không đảm bảo chi trả lương cho cán bộ nhân viên cũng như chi trả các chi phí khác để duy trì hoạt động. Tại các buổi giao ban triển khai công tác đầu năm của BV, ông Giang đã phân công, giao chỉ tiêu công tác cụ thể trong năm cho từng khoa, phòng chuyên môn gồm việc giao chỉ tiêu về số lượng bệnh nhân đến KCB; chỉ tiêu bệnh nhân nằm điều trị. Mục đích là để đảm bảo số lượng bệnh nhân đến KCB và nguồn thu cho BV.

Quá trình thực hiện nhiệm vụ được giao, các Trưởng khoa, Phó Trưởng khoa, phòng cùng các bác sĩ của BV đã báo cáo với ông Giang về việc không thể thực hiện được chỉ tiêu được giao do cơ sở vật chất của BV đã xuống cấp, năng lực chuyên môn của đội ngũ cán bộ nhân viên BV còn hạn chế, không đủ để cạnh tranh với các cơ sở y tế khác. Bên cạnh đó, bệnh nhân có những yêu cầu và mong muốn BV phải tạo điều kiện, đồng ý với những yêu cầu của họ thì mới đến KCB BHYT tại BV.

Cụ thể: Có bệnh nhân là người thân, người quen với cán bộ BV nên muốn đưa thẻ BHYT để nhờ làm hồ sơ bệnh án, không cần đi KCB tại BV nhưng vẫn muốn được cấp thuốc để điều trị tại nhà; có bệnh nhân muốn điều trị theo phác đồ điều trị nội trú nhưng chỉ muốn đến khám rồi lấy thuốc cả đợt điều trị để sử dụng, điều trị tại nhà hoặc đến BV để sử dụng thuốc, sau đó về nhà mà không nằm điều trị tại BV; có bệnh nhân không muốn nội soi nhưng muốn xin phiếu kết quả nội soi thể hiện bệnh lý nặng để đủ điều kiện được điều trị…

Do vậy, tại các buổi giao ban Lãnh đạo chủ chốt của BV, ông Giang đã chỉ đạo các Trưởng, Phó Trưởng khoa, phòng và một số bác sĩ của BV phải tạo điều kiện tối đa, đáp ứng tất cả các yêu cầu của bệnh nhân khi họ đến KCB BHYT tại BV. Đồng thời, yêu cầu từng khoa, phòng, cán bộ liên quan vẫn phải lập, tập hợp hồ sơ bệnh án, các hồ sơ sổ sách theo dõi có liên quan thể hiện bệnh nhân có đến khám, có nằm điều trị tại BV, có sử dụng giường bệnh, có được nội soi, có sử dụng các vật tư y tế, sử dụng phẫu thuật, thủ thuật, sử dụng thuốc, đảm bảo cho bệnh nhân đủ điều kiện về hồ sơ để được BHYT chi trả tiền KCB, góp phần tăng số lượng bệnh nhân đến viện.

Trong quá trình kiểm tra, đôn đốc trực tiếp tại các khoa, phòng, ông Giang cũng chỉ đạo và yêu cầu các cán bộ của BV phải hoàn thiện đầy đủ các loại hồ sơ, sổ sách, giấy tờ liên quan để hợp thức hóa với nội dung được lập khống như: thể hiện trên sổ theo dõi khám bệnh là có bệnh nhân đến khám, thể hiện trên sổ điều trị tại khoa là có bệnh nhân điều trị… để tránh bị cơ quan bảo hiểm phát hiện, xuất toán trong quá trình giám định BHYT, cũng như tránh để các cơ quan chức năng phát hiện trong quá trình thanh tra, kiểm tra.

Do đó, quá trình KCB BHYT và hoàn thiện hồ sơ bệnh án, các bác sĩ, y sĩ, điều dưỡng của BV GTVT Yên Bái đã tiến hành lập, hoàn thiện các hồ sơ bệnh án khống, gồm: Có hồ sơ bệnh án khống toàn bộ; có hồ sơ bệnh án lập khống chi phí tiền giường, tiền vật tư y tế, tiền thuốc, tiền phẫu thuật, thủ thuật; có hồ sơ bệnh án kê thêm chi phí tiền giường; có hồ sơ bệnh án kê thêm chi phí nội soi. Các cán bộ của từng khoa, bộ phận liên quan cũng đã hoàn thiện đầy đủ các sổ sách, giấy tờ để hợp thức hóa với nội dung được lập khống theo đúng chỉ đạo của các bị cáo là lãnh đạo BV, lãnh đạo các khoa, phòng.

Không điều trị nhưng vẫn có hồ sơ bệnh án

Nội dung của bản án cũng thể hiện rõ: Đối với hồ sơ bệnh án khống toàn bộ là hồ sơ bệnh án của các bệnh nhân có thẻ BHYT, không đến KCB BHYT tại BV nhưng đưa thẻ BHYT của mình cho cán bộ của BV để nhờ lấy thuốc sử dụng, điều trị tại nhà. Cụ thể: Người thân, người quen của bệnh nhân là cán bộ của BV đã sử dụng thẻ BHYT của bệnh nhân đến khoa Khám bệnh để xin bác sỹ khám bệnh được lập hồ sơ bệnh án điều trị nội trú, sau đó cấp thuốc cho bệnh nhân để sử dụng, điều trị tại nhà.

Sau khi được bác sĩ đồng ý, thông tin của bệnh nhân trên thẻ BHYT sẽ được bộ phận tiếp đón của khoa Khám bệnh nhập vào phần mềm khám bệnh và ghi vào sổ theo dõi. Bác sĩ khám bệnh sẽ ra các chỉ định cận lâm sàng và chuyển đến bộ phận nội soi, xét nghiệm để tiến hành. Do không có bệnh nhân để thực hiện nội soi, xét nghiệm nên bác sĩ nội soi, cử nhân xét nghiệm đã lập các phiếu kết quả khống, chuyển lại cho bác sĩ khám bệnh sử dụng làm căn cứ ra chỉ định vào viện.

Sau khi có chỉ định nhập viện, hồ sơ bệnh án sẽ được chuyển đến khoa điều trị để tiếp tục hoàn thiện. Căn cứ theo y lệnh, điều dưỡng của khoa sẽ lấy thuốc tại khoa Dược để đưa cho người thân quen của bệnh nhân để chuyển lại cho bệnh nhân điều trị, sử dụng tại nhà và hoàn thiện các tài liệu trong hồ sơ bệnh án để người nhà bệnh nhân xác nhận, thanh toán theo quy định. Hồ sơ bệnh án sau đó sẽ được bác sĩ, y sĩ điều trị ký duyệt phần bác sĩ điều trị, lãnh đạo khoa sẽ ký duyệt phần Trưởng khoa, ông Giang sẽ ký duyệt phần Giám đốc BV.

Đối với việc lập hồ sơ bệnh án khống chi phí tiền giường, tiền vật tư y tế, tiền thuốc, tiền phẫu thuật, thủ thuật là những hồ sơ bệnh án của những bệnh nhân có đến khám tại BV, sau đó điều trị tại nhà. Bản thân họ không điều trị tại BV nhưng vẫn được lập hồ sơ bệnh án thể hiện các khoản chi phí tiền giường, tiền vật tư y tế, tiền thuốc, tiền phẫu thuật, thủ thuật. Cụ thể: Bệnh nhân đến khám tại BV mang theo thẻ BHYT và được làm thủ tục để khám bệnh. Sau khi được bác sĩ khám bệnh và ra chỉ định nhập viện, hồ sơ bệnh án sẽ được chuyển đến khoa điều trị để bệnh nhân tiếp tục điều trị.

Tại khoa điều trị, bệnh nhân có xin bác sĩ điều trị là lấy thuốc cả đợt điều trị để sử dụng, điều trị tại nhà mà không điều trị tại Bệnh viện, không cần quay lại Bệnh viện để lấy thuốc. Bác sĩ điều trị đã đồng ý với yêu cầu của bệnh nhân và ra y lệnh, ký duyệt các y lệnh khống hoặc chỉ đạo y sĩ ra y lệnh, ký duyệt các y lệnh khống. Căn cứ theo y lệnh, điều dưỡng của khoa điều trị sẽ lấy thuốc tại khoa Dược để đưa cho bệnh nhân điều trị, sử dụng và hoàn thiện các tài liệu trong hồ sơ bệnh án để bệnh nhân ký xác nhận, thanh toán theo quy định. Hồ sơ bệnh án sau đó sẽ được bác sĩ, y sĩ điều trị ký duyệt phần bác sĩ điều trị, lãnh đạo khoa sẽ ký duyệt phần Trưởng khoa, ông Giang sẽ ký duyệt phần Giám đốc BV.

Đối với việc lập hồ sơ bệnh án kê thêm chi phí tiền giường là những hồ sơ bệnh án của những bệnh nhân điều trị nội trú nhưng chỉ đến BV để sử dụng thuốc, sử dụng dịch vụ kỹ thuật, sau đó về nhà mà không sử dụng giường bệnh. Cụ thể: Tương tự như việc lập hồ sơ bệnh án khống chi phí tiền giường, tiền vật tư y tế, tiền thuốc, tiền phẫu thuật thủ thuật. Tuy nhiên, đây là trường hợp bệnh nhân có xin bác sĩ, y sĩ điều trị là sau khi điều trị xong sẽ về nhà nghỉ ngơi, không sử dụng giường bệnh tại BV. Khi nào sử dụng thuốc, dịch vụ kỹ thuật sẽ đến BV để sử dụng, điều trị.

Đối với việc lập hồ sơ bệnh án kê thêm chi phí nội soi là các hồ sơ bệnh án có phiếu kết quả nội soi được lập khống. Cụ thể: Quá trình khám nội soi, bệnh nhân có xin bác sĩ nội soi không phải nội soi mà vẫn có phiếu kết quả nội soi. Sau đó bác sĩ nội soi đã chỉ đạo lập và trực tiếp ký duyệt phiếu kết quả nội soi khống.

Lập khống 1.438 hồ sơ bệnh án

Kết quả điều tra xác định, trong thời gian từ năm 2017 đến năm 2020, quá trình thực hiện hợp đồng KCB cho các đối tượng có thẻ BHYT tại BV GTVT Yên Bái, ông Nguyễn Văn Giang đã chỉ đạo các bị cáo và cùng thực hiện với các bị 9 cáo, các cán bộ để lập khống 1.438 hồ sơ bệnh án. Sau đó, với vai trò là Giám đốc, ông Giang là người trực tiếp ký duyệt các hồ sơ bệnh án nội trú và các bảng kê chi phí KCB BHYT của BV theo từng tháng để đề nghị thanh toán, trong đó có các khoản chi phí được lập khống của 1.438 hồ sơ bệnh án.

Từ đó, BHXH tỉnh Yên Bái đã chấp nhận thanh toán đối với các khoản chi phí được lập khống của 1.054 hồ sơ bệnh án (còn lại 384 hồ sơ bệnh án không được chấp nhận thanh toán), tương ứng với tổng số tiền được thanh toán là 680.891.953 đồng. Số tiền này được hạch toán chung vào các khoản thu khác của BV như: Tiền KCB dịch vụ, khám sức khỏe. Sau đó, được chi tiêu sử dụng chung cho các hoạt động chung của BV như chi trả tiền vật tư y tế, tiền thuốc, tiền phần mềm quản lý KCB, tiền tu sửa cơ sở vật chất, văn phòng phẩm, chi lương…

Cơ quan tố tụng xác định, ông Nguyễn Văn Giang- thời điểm đó là Giám đốc BV GTVT Yên Bái giữ vai trò chính là người chủ mưu, tổ chức phân công các bị cáo thực hiện theo chức năng nhiệm vụ của từng khoa, phòng để đạt kế hoạch đã đề ra, do đó ông Giang phải chịu trách nhiệm hình sự đối với tổng số tiền gây thiệt hại cho BHXH tỉnh Yên Bái của các năm từ năm 2018 đến năm 2020 là 549.238.926 đồng (ông Giang đã tự nguyện nộp số tiền 366.625.57 đồng khắc phục hậu quả). Với hành vi trên, ông Giang bị tuyên phạt mức án 3 năm tù. Sau phiên tòa sơ thẩm, ông Giang kháng cáo. Xem xét các tình tiết giảm nhẹ, Tòa phúc thẩm đã quyết định giảm án cho ông Giang còn 2 năm 6 tháng tù về tội Gian lận BHYT.

Trước đó, ngày 16/6/2021, Cơ quan Cảnh sát điều tra Công an tỉnh Yên Bái đã khởi tố, thi hành lệnh bắt bị can để tạm giam đối với ông Nguyễn Văn Giang- Giám đốc BV GTVT Yên Bái về tội Gian lận BHYT, quy định tại Điều 215, Bộ luật Hình sự.

Thanh Hằng