Từ ngày 16-17/3, tại TP.Đà Nẵng, BHXH Việt Nam tổ chức Hội nghị Tập huấn Phần mềm giám định BHYT theo quy trình giám định ban hành theo Quyết định số 3618/QĐ-BHXH của Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam. Trưởng Ban Thực hiện chính sách BHYT (BHXH Việt Nam) Lê Văn Phúc tham dự và chủ trì Hội nghị.

Tham dự Hội nghị còn có lãnh đạo Trung tâm Giám định BHYT và Thanh toán đa tuyến (BHXH Việt Nam); lãnh đạo BHXH và Phòng giám định BHYT của 11 tỉnh, thành khu vực miền Trung gồm: TP. Đà Nẵng, Nghệ An, Hà Tĩnh, Quảng Bình, Quảng Trị, Thừa Thiên Huế, Quảng Nam, Quảng Ngãi, Bình Định, Phú Yên và Khánh Hòa.

Theo Trưởng Ban Thực hiện chính sách BHYT (BHXH Việt Nam) Lê Văn Phúc: Việc nâng cao chất lượng, hiệu quả giám định BHYT là giải pháp quan trọng nhằm bảo đảm quyền lợi cho người tham gia BHYT, bảo đảm Quỹ BHYT chi đúng, chi đủ. Theo đó, Hệ thống Thông tin giám định BHYT của ngành BHXH Việt Nam được vận hành từ năm 2017, hiện đã kết nối liên thông dữ liệu KCB BHYT với trên 13.000 cơ sở y tế từ tuyến xã đến Trung ương trên phạm vi toàn quốc. Thông qua các chức năng của hệ thống, những năm qua, nhiều trường hợp thanh toán sai quy định đã được phát hiện. Việc thanh toán sai chủ yếu ở nội dung thanh toán tiền giường bệnh; Thanh toán thuốc chỉ định không đúng hướng dẫn sử dụng và điều kiện thanh toán; Chia nhỏ đợt điều trị, kéo dài ngày điều trị nội trú... Căn cứ vào kết quả giám định, Hệ thống Thông tin giám định BHYT đã ghi nhận giảm trừ chi phí KCB BHYT với số tiền chi không hợp lý là 1.624 tỷ đồng vào năm 2018; 1.763 tỷ đồng vào năm 2019; 1.161 tỷ đồng vào năm 2020; 1.185 tỷ đồng vào năm 2021. Đến năm 2022, số chi không hợp lý giảm còn 955 tỷ đồng. Vì vậy việc tổ chức Hội nghị tập huấn quy trình giám định BHYT lần này cho tất cả các đơn vị BHXH trên cả nước đóng vai trò hết sức quan trọng.

Cụ thể quy trình giám định BHYT ban hành kèm theo Quyết định số 3618/QĐ-BHXH (ngày 12/12/2022) được thực hiện từ 1/1/2023, thay thế Quy trình giám định BHYT ban hành kèm theo Quyết định số 1456/QĐ-BHXH (ngày 1/12/2015). Các hướng dẫn mới về nghiệp vụ giám định này được ban hành trong bối cảnh một số văn bản là căn cứ pháp lý cho Quy trình giám định BHYT năm 2015 đã được thay thế bằng các văn bản mới.

Tại Hội nghị, các đại biểu được nghe các báo cáo viên giới thiệu 7 chuyên đề: Tổng quan quy trình giám định BHYT; Hướng dẫn quy trình ký hợp đồng KCB BHYT lần đầu; giám định điều kiện thanh toán dịch vụ KCB BHYT; quy trình giám định chi phí KCB BHYT trên dữ liệu; quy trình giám định chi phí KCB trên hồ sơ bệnh án và giám định hồ sơ thanh toán trực tiếp; quy trình quản lý, khai thác Hệ thống Thông tin Giám định BHYT và quản lý KCB BHYT trên các phần mềm nghiệp vụ; tổng hợp thanh toán chi phí KCB quy trình 3618.

Thông qua Hội nghị tập huấn, đại diện lãnh đạo BHXH các tỉnh, thành phố phụ trách công tác BHYT, lãnh đạo Phòng Giám định BHYT, cán bộ làm công tác giám định BHYT đã được trang bị thêm nhiều kiến thức, kỹ năng thực hiện giám định theo quy trình mới. Quy trình giám định mới hướng dẫn 2 hình thức giám định được thực hiện song song: Giám định chủ động (do cơ quan BHXH trực tiếp thực hiện); Giám định tự động (sử dụng phần mềm kiểm tra thông tin trong dữ liệu điện tử). Quy trình giám định mới cũng hướng dẫn chi tiết các nghiệp vụ giám định chi phí khám, chữa bệnh BHYT theo 3 hình thức: Giám định trên dữ liệu; Giám định trên hồ sơ, tài liệu; Giám định thanh toán trực tiếp.

Ngoài kỹ năng chung, lực lượng cán bộ chủ chốt trong công tác giám định BHYT còn được trang bị các kiến thức, kỹ năng theo các chuyên đề: Giám định điều kiện thanh toán thuốc, dịch vụ kỹ thuật, vật tư y tế; Giám định chi phí khám, chữa bệnh BHYT trên dữ liệu; Xử lý kết quả giám định; Thanh toán trực tiếp và thanh toán đa tuyến ngoại tỉnh… “Năm 2023, việc áp dụng quy trình giám định BHYT mới hiện đại hơn được kỳ vọng sẽ giảm tối đa tình trạng chi BHYT không hợp lý”- ông Lê Văn Phúc cho biết.

Theo kế hoạch, Hội nghị tập huấn sẽ tiếp tục được tổ chức cho các đơn vị BHXH khu vực phía Nam (tại TP.HCM từ ngày 21-24/3/2023). Trước đó, ngày 9/3, Hội nghị tập huấn cũng đã được tổ chức tại TP.Hà Nội cho các đơn vị BHXH khu vực phía Bắc.

Lê Văn