Ngày 14/3, ông Lê Hồng Sơn- Phó Chủ tịch UBND TP.Hà Nội đã ký Công văn số 653/UBND-KGVX chỉ đạo việc tăng cường quản lý, kiểm soát chi phí KCB BHYT gửi BHXH Thành phố, Sở Y tế, Sở Tài chính và các cơ sở KCB BHYT trên địa bàn.

Tham mưu giải pháp điều hành hiệu quả dự toán chi KCB BHYT năm 2023

Theo đó, UBND Thành phố giao BHXH TP.Hà Nội phối hợp Sở Y tế triển khai thực hiện nghiêm Kế hoạch số 193/KH- UBND ngày 26/8/2021 về việc thực hiện các giải pháp phòng, chống hành vi lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT trên địa bàn thành phố Hà Nội giai đoạn 2021 – 2025; Chủ trì, phối hợp Sở Y tế và cơ quan có liên quan tăng cường triển khai thực hiện các giải pháp quản lý, sử dụng hiệu quả và kiểm soát chỉ phí KCB BHYT; phối hợp Sở Y tế và Sở Tài chính kịp thời tham mưu và triển khai các giải pháp điều hành có hiệu quả dự toán chi KCB BHYT năm 2023 ngay sau khi Thủ tướng Chính phủ có quyết định giao dự toán.

Thực hiện tạm ứng, thanh quyết toán chi phí KCB BHYT với các cơ sở KCB theo đúng quy định của Luật BHYT, Nghị định số 146/2018/NĐ-CP ngày 17/10/2018 của Chính phủ Quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của Luật BHYT và các văn ban hướng dẫn thực hiện.

BHXH Thành phố phải phối hợp với các cơ sở KCB BHYT thực hiện nghiêm Quy trình giám định BHYT mới; nâng cao chất lượng công tác giám định, kiên quyết từ chối thanh toán những chi phi không đúng quy định, những chi phí lạm dụng, trục lợi quỹ KCB BHYT.

Để phòng ngừa, phát hiện các dấu hiệu lạm dụng quỹ BHYT từ sớm, từ xa, UBND Thành phố yêu cầu hằng tháng, hằng quý, BHXH Thành phố phải phân tích, đánh giá dữ liệu chi phí KCB BHYT của các cơ sở KCB đề nghị thanh toán trên Hệ thống thông tin giám định BHYT. Từ đó, xác định cơ sở KCB nào có chi phí gia tăng bất thường như: Chỉ định bệnh nhân vào nội trú, kéo dài ngày điều trị, chỉ định dịch vụ kỹ thuật, thuốc, vật tư y tế quá mức cần thiết... Đây là căn cứ để cơ quan BHXH tổ chức kiểm tra, giám định, đồng thời cung cấp danh sách các cơ sở KCB có chi phí gia tăng bất thường cho Sở Y tế phối hợp làm việc trực tiếp và yêu cầu rà soát, điều chỉnh.

Ngoài ra, BHXH Thành phố tổ chức kiểm tra theo kế hoạch, kiểm tra đột xuất các cơ sở KCB BHYT về sử dụng quỹ BHYT và thanh toán chi phí KCB BHYT, nhất là các cơ sở KCB bất thường gia tăng chi phí. Cơ sở KCB nào không chấp hành quy định pháp luật về BHYT, thì BHXH Thành phố sẽ phối hợp Sở Y tế thực hiện dừng hợp đồng KCB BHYT.

“BHXH Thành phố tăng cường công tác truyền thông về BHYT, có giải pháp vận động người dân tham gia BHYT phù hợp với từng nhóm đối tượng, hoàn thành chỉ tiêu bao phủ BHYT được giao; nâng cao vai trò giám sát chi phí KCB BHYT của người tham gia BHYT. Báo cáo tình hình chi phí KCB BHYT và sử dụng dự toán chi phí KCB BHYT năm 2023 với UBND Thành phố theo quy định” – Công văn số 653/UBND-KGVX nêu rõ.

Tăng cường thanh tra, kiểm tra, xử lý vi phạm Luật BHYT

Cũng tại Công văn này, UBND TP.Hà Nội đã giao Sở Y tế phối hợp BHXH Thành phố và các cơ quan có liên quan tăng cường tham mưu giúp UBND Thành phố quản lý nhà nước về BHYT thông qua công tác thanh tra, kiểm tra, xử lý vi phạm; triển khai thực hiện nghiêm túc Kế hoạch số 193/KH-UBND ngày 26/8/2021 của UBND Thành phố về việc thực hiện các giải pháp phòng, chống hành vi lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT trên địa bàn thành phố Hà Nội giai đoạn 2021 - 2025; tăng cường kiểm tra thực hiện quy chế chuyên môn, quy trình kỹ thuật tại các cơ sở KCB; có giải pháp để ngăn chặn tình trạng lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT.

Chỉ đạo các cơ sở KCB cung ứng đầy đủ thuốc, hóa chất, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia BHYT, nâng cao tỉnh thần thực hành tiết kiệm, chống lãng phí trong chỉ định xét nghiệm, điều trị nội trú và sử dụng dịch vụ, nhất là các dịch vụ kỹ thuật và thuốc bệnh đắt tiền.

Tăng cường chỉ đạo các cơ sở KCB BHYT thực hiện nghiêm các nội dung tại Chỉ thị số 25/CT-BYT ngày 21/12/2020 của Bộ Y tế về việc tiếp tục tăng cường công tác quản lý, nâng cao chất lượng KCB BHYT và Chỉ thị của Bộ Y tế về việc tăng cường công tác phòng, chống hành vi lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT.

Chỉ đạo các cơ sở KCB tăng cường ứng dụng CNTT, cải cách TTHC trong KCB, nâng cao chất lượng KCB; thực hiện việc trích chuyển dữ liệu điện tử chi phí KCB BHYT theo đúng quy định; 100% các cơ sở KCB trên địa bàn triển khai CCCD gắn chíp trong KCB BHYT.

Trên cơ sở đề xuất của BHXH Thành phố và công tác rà soát đối tượng của các cơ quan chuyên môn, Sở Tài chính thực hiện chuyển đầy đủ và kịp thời kinh phí NSNN đóng, hỗ trợ đóng BHYT cho các đối tượng do NSNN đảm bảo.

Không để người bệnh BHYT phải tự mua thuốc, VTYT trong phạm vi được hưởng

Đối với các cơ sở KCB BHYT, UBND Thành phố yêu cầu thực hiện nghiêm các quy định của Bộ Y tế về việc tăng cường phòng, chống hành vi lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT, tăng cường công tác quản lý, nâng cao chất lượng KCB BHYT và Kế hoạch số 193/KH-UBND ngày 26/8/2021 của UBND Thành phố.

Đồng thời, thực hiện đấu thầu mua sắm thuốc, hóa chất, vật tư y tế đầy đủ, kịp thời, đúng quy định, đáp ứng nhu cầu điều trị, không để người bệnh BHYT phải tự mua các thuốc, vật tư y tế trong phạm vi được hưởng; bảo đảm đầy đủ quyền lợi của người bệnh BHYT theo quy định.

Xây dựng kế hoạch, giải pháp quản lý, sử dụng hiệu quả chi phí KCB BHYT; chỉ định dịch vụ KCB, chỉ định điều trị nội trú, chỉ định dịch vụ kỹ thuật cận lâm sàng đúng tình trạng bệnh; tránh tình trạng kê đơn thuốc quá mức cần thiết; ghi tên dịch vụ kỹ thuật, tên chẩn đoán không đúng với tình trạng bệnh nhằm thanh toán với giá dịch vụ cao hơn.

Công tác lập hồ sơ bệnh án, kê đơn, cấp thuốc BHYT thực hiện theo đúng quy định, không để xảy ra tình trạng lập hồ sơ bệnh án khống, kê đơn khống, cấp thuốc không đầy đủ cho người bệnh để chiếm dụng thuốc, tiền của quỹ BHYT.

Kiện toàn, nâng cao hiệu quả hoạt động của Hội đồng thuốc và điều trị của bệnh viện; tăng cường hoạt động của dược lâm sàng, kiểm soát việc kê đơn, sử dụng thuốc, chỉ định xét nghiệm, chỉ định dịch vụ kỹ thuật và tuân thủ đúng hướng dẫn chẩn đoán và điều trị, quy trình kỹ thuật, quy trình chăm sóc người bệnh.

Tăng cường ứng dụng CNTT, cải cách TTHC, thực hiện Đề án “Phát triển ứng dụng dữ liệu dân cư, định danh và xác thực điện tử phục vụ chuyển đổi số Quốc gia giai đoạn 2022 - 2025 tầm nhìn đến năm 2030 và của Bộ Y tế, BHXH Việt Nam về triển khai thí điểm sử dụng CCCD gắn chíp trong KCB BHYT.

Các cơ sở KCB BHYT chịu trách nhiệm trước pháp luật về tính hợp pháp, tính chính xác của chứng từ và dữ liệu chi phí KCB BHYT đề nghị cơ quan BHXH thanh toán. Nghiêm cấm việc lập hồ sơ, bệnh án khống để thanh toán BHYT. Người đứng đầu cơ sở KCB chịu trách nhiệm trước pháp luật nếu để xảy ra sai phạm trong đơn vị, lĩnh vực công tác được giao quản lý, phụ trách

Các BV tuyến trên phải tập trung KCB theo phân tuyến chuyên môn kỹ thuật, các bệnh mà tuyến dưới không thực hiện được; tư vấn, hướng dẫn người bệnh KCB đúng tuyến để đảm bảo quyền lợi của người có thẻ BHYT và giảm tải cho BV tuyến trên.

Trong 2 tháng đầu năm 2023, tại Hà Nội có 1.754.652 lượt KCB BHYT (bằng 150,5% so với cùng kỳ 2022), chi phí KCB BHYT là 2.911,8 tỷ đồng (bằng 140% so với cùng kỳ 2022).

Trong tháng 2/2023, chi phí bình quân KCB ngoại trú là 598.281 đồng/lượt, bằng 110,7% so với tháng 1/2023; chi phí bình quân KCB nội trú là 8.202.258 đồng, bằng 101,3% so với tháng 1/2023.

Theo BHXH TP.Hà Nội, chi phí KCB BHYT có xu hướng tăng cao, tỷ lệ liên thông dữ liệu đúng ngày còn thấp (tỷ lệ của Hà Nội là 94,72% trong khi tỷ lệ trung bình của cả nước là 96,02%). Hà Nội đứng thứ 51 trong cả nước. Vì vậy, cần phải tiếp tục tăng cường mọi biện pháp để quản lý, kiểm soát chi phí KCB BHYT.

Châu Anh